Tıp teknolojisindeki gelişmeler, 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren pek çok tarama testi ve yönteminin ortaya çıkmasını sağladı. Medikal tarama, sağlıklı görünen, belirti vermeyen bireylere uygulanan test veya araştırmalar ile belirli bir hastalık veya sağlık durumu açısından yüksek riske sahip olanların belirlenmesi anlamına gelmektedir.
Bu yazımın içeriği Down sendromu (trizomi 21), Edward sendromu trizomi 18) ve Patau sendromu (trizomi 13) tarama testleri ile ilgili bilgileri içermektedir.
Gebelikte Tarama Testleri Nedir?
Gebelikte tarama testi yapılmasında amaç, bebek ve annede ölüm ve sakatlığı mümkün olan en düşük seviyeye indirebilmektir. Gebelik süreci zaten anne adayları için kaygı yaratan bir dönemdir. Tarama testleri de bu kaygıları arttırmamalı, ve uygulanacak olan tarama yöntemi, amacı ve sonuçları bütün detayları ile anne baba adayına anlatılmalıdır.
Tarama testlerinin tanı koydurucu testler olmadığı özellikle belirtilmelidir. İkili tarama testi, üçlü tarama testi, dörtlü tarama testi, anne kanında fetal DNA testi tarama testleridir. Koriyon villüs biopsisi, amniyosentez, kordosentez tanı testleridir.
Tarama Testleri Önemli mi?
Gebelikte tarama testlerinin çoğu zorunluluğu olan testler değildir. Gerekli danışma verildikten sonra uygulanma kararı anne ve babaya aittir. İnsanda normalde 46 adet kromozom vardır. Sayısal kromozom anomalisi sıklığı 150 canlı doğumda 1 oranında görülmektedir.
Bir kromozomun fazlalığı anlamına gelen otozomal trizomiler en sık rastlanılan kromozom anomalileridir. Kromozom anomalisine sahip bir bebek, erken dönemde anne rahminde ölebileceği gibi erken doğum veya düşük sebebiyle kaybedilebilmekte, yada pek çok hastalık ile dünyaya gelebilmektedir. Sağlıklı bir bebek dünyaya getirmek adına tarama testleri oldukça önemlidir. Ancak tarama testleri kromozom anomali ihtimalini ölçmekte olup kesin tanı konulmasını sağlamamaktadır.
Hangi Hastalık İçin Tarama Testi Yapılır?
Gebelik tarama testlerinde trizomi 21 (Down sendromu), tizomi 18 (Edwards sendromu) ve trizomi 13 (Patau sendromu) taranmaktadır. Down sendromu 800 doğumda bir, Edwards sendromu 6500 doğumda bir, Patau sendromu 12500 doğumda bir olarak toplumda görülmektedir. Ttizomi 13 ve trizomi 18 e pek çok yapısal anomali eşlik ettiğinden dolayı ultrasonografi ile ön tanı konulabilirken down sendromu olan fetüslerin çoğunda ultrasonografik anormallik görülmemektedir.
Down Sendromu Nedir?
Down sendromu 2 adet olması gereken 21 nolu kromozomun 3 adet olmasıdır. Yaşam boyu gelişimi etkileyen genetik bir durumdur. Sorunun 21 nolu kromozomdan kaynaklanması nedeniyle trizomi 21 olarak adlandırılır.
Bu fazla kromozom kişinin fiziksel özelliklerini, zekasını ve gelişimini etkileyebilir. Down sendromu zihinsel engelliliğin en sık rastlanan nedenlerinden biridir. Tüm yaş gruplarında görülmesine rağmen ileri yaştaki anne adaylarında görülme riski daha yüksektir. İlaç kullanımı ve beslenme ile ilişkisi yoktur.
Down sendromlu çocuklarda, bireylerde doğuştan kalp hastalığı, sindirim sistemi anomalileri, bağışıklık sistemi bozuklukları, bazı kanser türleri, lösemi, omurga problemleri, alzheimer, görme ve işitme problemleri gibi sağlık sorunları görülme riski yüksektir. Ek anomalisi olmayan Down sendromlu bebeklerin ultrasonografi ile anlaşılması nerdeyse mümkün değildir. Down sendromlu doğan bireyler 50-60 yaşına kadar hayatını sürdürebilir.
Edwards Sendromu Nedir?
Edwards sendromu hücrelerdeki 18. kromozomun 2 yerine 3 adet olmasıdır. Bu nedenle hastalığın diğer adı da trizomi 18 dir. Down sendromundan sonar en sık görülen trizomi sendromudur. Kız çocuklarında daha sık görülür. Edwards sendromu kalp anomalileri, yarık dudak, büyüme gelişme geriliği, küçük ve anormal şekilli kafa, böbrek anomalisi, küçük çene ve ağız, üst üste binen parmaklar ve perdeli ayak parmakları, yumruk şeklinde sıkılı duran eller, anormal şekilli göğüs kafesi, çapraz bacaklar, zekâ geriliği, görme ve işitme sorunlarına neden olabilir.
Pek çok anomali eşlik ettiğinden dolayı ayrıntılı ultrasonografi ile bu anomaliler tespit edilir ve amniosentez ile tanı konulur. Trizomi 18 sendromlu doğan bebekler genellikle 1-2 yaşında ağır anomaliler nedeniyle hayatını kaybeder.
Patau Sendromu Nedir?
Patau sendromu 13 nolu kromozomun 2 değil 3 adet olmasıdır. Bu nedenle trizomi 13 olarak adlandırılır. Beyin, yüz, kalp, sindirim sistemi ve diğer sistemlere ait anormallikler yüksek oranda bulunur. Ağır anomaliler nedeniyle genellikle gebelikler düşük yada ölüm ile kendiliğinden sonlanır. Yapılan çalışmalarla canlı doğan trizomi 13 sendromlu bebeklerin yaşamın ilk 4 ayında hayatını kaybettiği gösterilmiştir.
Gebelikte İkili Tarama Testi Nedir?
Gebeliğin 11 – 14 haftaları arasında ultrason ile yapılan inceleme, özellikle Down sendromu ( trizomi 21) taramasının önemli bir parçasıdır. Anne rahminde sırt üstü yatan bebeğin ( fetus) ense kalınlığı ( ense saydamlığı, nukal kalınlık) ölçülür. Ölçülen bu ense kalınlığına, anne yaşı ve anne kanındaki beta – hCG ile PAPP-A adı verilen iki hormon değerleri eklenerek 11 – 14 hafta kombine tarama testi yapılmış olur ve %85 oranında Down sendromu saptanmasını sağlar.
Ense kalınlığının 3 mm ve üzeri olması anormaldir. Fetusun ense kalınlığı ne kadar ince ise fetus için o kadar iyi demektir. Fetusta ense kalınlığı artıkça risk artar. Down sendromunun önemli bir bulgusu da fetusun burun kemiğinin olmamasıdır. İlk üç ayda burun kemik yokluğu normal popülasyonda %1-3, trizomi 21’de %65, trizomi 18’de %55, trizomi 13’te %34, monozomi X’te %11’dir. Ense kalınlığında artış, ve/veya burun kemiğinin görülememesi durumunda zaten ikili tarama testi sonucu riskin yüksek olduğunu göstereceğinden kesin tanı için koriyon villus biopsisi önerilmektedir.
Gebelikte Üçlü Tarama Testi Nedir?
Üçlü test, gebeliğin 16 – 20. haftaları arasında yapılır. Anne yaşına ilaveten alfa-fetoprotein ( AFP), estriol ( E3) ve insan koryonik gonadotropinin ( hCG) kandaki değerlerine bakılır ve üçlü test adı verilir. Üçlü tarama testi ile Down sendromlu bebeklerin ortalama %60 – 65’i saptanabilmektedir. Yani Down sendromlu bebeklerin yaklaşık %40’ı üçlü test ile saptanamamaktadır. Bu nedenle ikili test yapılamadı ise üçlü test yerine dörtlü testi tercih edilmelidir.
Gebelikte Dörtlü Tarama Testi Nedir?
Gebe kadının kanındaki üçlü testte incelenen alfa-fetoprotein, estriol ve hCG yanına inhibin A değerinin eklenmesi ile dörtlü test yapılmaktadır. Gebeliğin 16 – 20. haftaları arasında yapılan dörtlü test ile % 75 oranında Down sendromu saptanabilmektedir. İkili test zamanını kaçıran gebelere dörtlü tarama testi yapılmalıdır.
Fetal DNA Testi (NIPT) Nedir?
Günümüzde moleküler genetik çalışmalar, kromozom ve genetik bozuklarının tanısında olduğu kadar, tarama testlerinde de kullanıma girmiştir. Anne adayından alınan bir yada iki tüp kanda, bebeğin annenin kanına karışan kromozom parçacıklarının bulunarak incelenmesidir. Non invasive prenatal test, gebe bir kadının, doğumdan önce bebeğinin genetik durumunu kontrol etmek için yaptırabileceği bir testtir.
Gebelik sırasında, bebeğin DNA’sı parçalanarak plesentadan anne kanına salınır ve burada parçalanmış anne DNA’sı ile karışır. Test hastalıkların kesin tanısını koydurmaz. Sadece hastalıkların tespitini %99 doğrulukla yapar. Ülkemizde fetal DNA testi SGK ödeme kapsamında değildir.
https://www.guzinbasci.com/noninvaziv-prenatal-test-nipt/
CVS (Korionik Villus Örneklemesi) Nedir?
CVS bebekle aynı genetik yapıya sahip olan plasentadan bir miktar doku alınması yani plasental biopsi işlemidir. Ultrason eşliğindele ince bir iğne yardımıyla plasentaya girilir ve istenilen doku alınır.
CVS ileri anne yaşı, ikili tarama testi, fetal DNA test sonuçlarında yüksek rsik görülmesi, ultrasonografide bebekte genetik bozukluk düşündüren bulguların olması durumunda ve gebeliğin 11 ile 13 hafta arasında uygulanır.
Amniyosentez Nedir?
Bebeğin içinde bulunduğu amniyon sıvısından ultrason eşliğinde ince bir iğne yardımı ile örnek alınması işledir. Amniyon sıvısı içine dökülen bebeğin hücreleri genetik anomali açısından incelenir. Amniyosentez sadece genetik hastalıkların incelenmesi için değil, enfeksiyonlar ve metabolik hastalıkların tanısını koymak için de yapılan bir incelemedir. Tarama testlerinde riskin yüksek çıkması, ultrasonografide bebekte genetik bozukluk düşündüren bulguların olması durumunda gebeliğin 16-20 haftaları arasında uygulanır.
Kordosentez Nedir?
Ultrason eşliğinde bebeğin göbek kordonunda olan umblikal toplardamara girilerek bebeğin kanını alma işlemidir. Genetik tanı gerektiren ancak koryon villus örneklemesi ve amniyosentez için geç kalınmış vakalarda nadiren de amniyosentez ya da koryon villus örneklemesi yapılmış ancak kültürde üreme olmamış vakalarda 20 hafta sonrası uygulanır.
Tarama Testleri Nasıl Yorumlanır?
İkili, üçlü ve dörtlü tarama testleri sonucunda riski gösteren bir oran rapor edilir. Bu hesaplamada ikili tarama testinde ense kalınlığı ve burun kemiği varlığı etkilidir. Sonuçlara göre 1:10 ila 1: 250 oran, pozitif ve yüksek riskli anlamına gelir. 1: 1000 ve daha yüksek çıkan oran ise negatif ve düşük riski ifade eder. Aradaki değerle fetal DNA testi yapılmasını gerektirir. Fetal DNA sonuçaları direkt düşük yada yüksek risk olarak raporlanır.
Test sonuçlarının yüksek riskli çıkması bebeğin hasta olduğu tanısı koydurmaz. Kesin tanı için koriyon villüs biopsisi yada amniosentez yapılmalıdır. Tanı koydurucu test sonucunda bebekte kromozom hastalığı tanısı kesinleşirse ailenin talebi ile gebelik sonlandırılabilir.
Tarama Testleri Gebelik Açısından Risk Oluşturur mu?
Tarama testleri anne adayından kan alınarak çalışıldığı için anne ve bebek için herhangi bir risk oluşturmaz. Tanı testleri olan CVS, amniosentez ve kordosentez invaziv girişimler olduğundan nadir de olsa kanama, enfeksiyon, gebelik kaybı gibi riskler barındırır.
İkili Test Yaptıranlar Üçlü, Dörtlü Test Yaptırmalı mı?
Bu testlerden Down sendromu konusunda en güvenilir bilgiyi ikili test verir. Eğer ikili tarama testi yapıldıysa üçlü ve dörtlü tarama testi yaptırmaya gerek yoktur. İkili tarama testi zamanı geçti ise dörtlü tarama testi yapılmalıdır.
Tarama testi yaptırılsa da bebeğin yapısal anomalilerini değerlendirmek için 18-22 hafta arası ayrıntılı ultrasonla bebek değerlendirilmelidir. Eğer ayrıntılı ultrason yaptırma imkanı yoksa, ikili testin hakkında bilgi vermediği bebekteki beyin ve omurilik sakatlıklarını gösteren AFP düzeyleri değerlendirilmelidir
Tarama Testlerinde Cinsiyet Anlaşılır mı?
Tarama testlerinde anne adayının kanında bazı hormonlara bakılır. Bebeğin cinsiyeti ikili, üçlü ve dörtlü tarama testinde anlaşılmaz. Ancak anne kanında fetal DNA testinde bebeğin cinsiyet kromozom hastalıklarına da bakıldığı için bebeğin cinsiyeti de anlaşılmaktadır.
Genetik Rahatsızlıklar İçin Tarama Testleri Yapılmazsa Ne Olur?
Tarama testleri yapılmasında amaç bebekte kromozomal hastalık ihtimalini değerlendirmektir. Riski yüksek çıkan gebeliklerde koriyon villüs biopsisi veya amniosentezle kesin tanı konur. Bebekte genetik bir hastalık tanısı konulduğunda ne yazık ki tedavi şansı yoktur. Kesin tanı konulduğunda ailenin isteği ile gebelik, kurul oluşturan hekimlerin raporu ile sonlandırılabilir.
Her ne olursa gebeliğini sonlandırmak istemeyen gebelerin tarama ve tanı testlerini yaptırmalarına gerek yoktur ve zorunlu değildir. Ancak konu ile ilgili hekim tarafından ayrıntılı bilgi verilir ve tarama, tanı testlerini yaptırmak istemeyen gebe ve eşinden testleri yaptırmak istemediğine dair yazılı onam alınır.
Kimlere Koriyon Villüs Biyopsisi (CVS) Yapılır?
- 35 yaş üzeri gebeler
- İkili tarama testinde yüksek risk
- Anne kanında fetal DNA testinde yüksek risk
- Bebeğin ense kalınlığında artış
Kimlere Amniosentez Yapılır?
- Anne adayının yaşının 35’in üzerinde olması
- Ailede (anne adayında, baba adayında veya akrabalarda) genetik hastalık varlığı
- Daha önce genetik hastalıklı bir çocuk doğurmuş olmak
- Tarama testlerinde risk yüksekliği
- Ultrasonografide anomali saptanması
- Bebeğin akciğer olgunluğunu değerlendirmek için
- Bazı enfeksiyonların ve metabolik hastalıkların değerlendirilmesi
Down Sendromu İçin Hangi Tarama Testini Önerelim?
Gebeliğin ilk üç ayında 11 – 14 hafta başvuranlar için en iyi seçenek, halk arasında yaygın olarak ikili test olarak da bilinen ama doğrusu ilk üçay kombine tarama adı verilen testtir ve Down sendromunu saptama oranı yaklaşık %85 oranındadır.
Gebeliğinin ilk üç ayını kaçıranlar veya geç başvuranlar 16 – 20. gebelik haftaları için ideal olan dörtlü tarama testtir ve Down sendromunu saptama oranı %70-80’dir. Tarihsel değeri olan ve saptama oranı %60 ’lerde olan üçlü test, yerini artık daha duyarlı olan dörtlü teste bırakmalıdır.
Gebeliğin 9 hafatsından sonra 20 haftaya kadar anne kanında fetal DNA testi ile Down sendromu taraması %99 doğrulukla sonuç verir. 35 yaş üzerinde olan anne adaylarına fetal DNA testi yapılmalıdır. Ancak pahalı bir testtir ve SGK tarafından karşılanmamaktadır.
Unutulmamalıdır ki bu tarama testleri tanı testleri değildir. Gebeler yukarıda adı geçen tarama testleri ile taranarak riskli olanlar belirlenir. Riskin yüksek çıkması bebeğin kesin anomalili olduğunu göstermez. Riskli gruptakilerin büyük çoğunluğu, risklerine rağmen, istatistiksel olarak normal bebek doğuracaklardır. Riskli grubun, riski az olan gruba göre, Down sendromlu bebek doğurma olasılığı daha fazladır.
Artmış Down sendromu olasılığının %100 tanısını koymak için, ailenin istemesi durumunda, tanı testine geçilir. Tanı için 11-14 hafta arası koriyon villus biyopsisi adı verilen işlemle bebeğin plasentasından biyopsi alınır. Gebeliğin 16 – 20. haftalarında ise amniyosentez denen işlemle anne karnından girilerek bebeğin içinde bulunduğu sıvı alınır.
Bu işlemlerin az da olsa riskleri vardır ve aileler ayrıntılı olarak bilgilendirildikten sonra onamları alınarak, gebelik haftasına göre bu iki kesin tanı testinden biri yapılır. Tanı testleri bebeğin sağlıklı olduğunu gösteriyorsa gebelik devam Eder. Tanı testleri bebeğin kromozom hastalığını gösteriyorsa ailenin kararına göre gebelik devam eder yada sonlandırılır.