İNFERTİLİTE

İNFERTİLİTE – KISIRLIK

Herhangi bir doğum kontrol yöntemi uygulanmaksızın 1 yıl süre ile düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamama durumudur. Kadın yaşı 35 ve üzeri ise bu süre 6 ayla sınırlıdır. Gebelik olması için haftada en az 1 kez, ideal olarak haftada 2 – 3 kez cinsel ilişki olmalıdır. Normal cinsel ilişki durumunda doğurgan çiftlerde aylık gebe kalma oranı %25 dir. Bu oran 1 yıl sonunda %85, 2 yıl sonunda ise % 90 civarındadır. Kısırlık problemi toplumda %15 dir.

KADINA AİT NEDENLER

  • Yumurtlama Bozuklukları

Polikistik over sendromu ( PKOS) olguları adet gecikmesi, adet görememe veya seyrek adet görme ile beraber androjen hormonu fazlalığı ( tüylenme, yağlı cilt, sivilce) ve insulin direnci ( fazla kilo) gözlenir. Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur ( PKOS). Esasında polikistik over sendromu, sadece kadın hastalıkları kapsamında değil, vücuttaki tüm organ sistemleri kapsamında en sık görülen hormon bozukluğudur. Nedeni tam olarak bilinmemektedir; teoriler hastalığıdır. Genetik yatkınlık gösteren bir yumurtalık hastalığı olarak düşünülmektedir. Sendrom tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar. Bu kapsamda ilk yapılması gereken, mümkün ise, aşırı kilolardan kurtulmak için kilo verilmesidir. Kilo fazlalığı kısırlık tedavisinse direnci arttırmakta ve düşük oranlarını arttırabilmektedir; ayrıca gebelik varlığında bir takım riskler de artabilmektedir. Tıbbi tedavide 1. basamak yani ilk seçenek klomifen sitrat(klomen, serophene, gonaphene)tır. Bu olgularda 2. basamak tedavi seçeneği günlük iğne (  Gonal-F, Puregon, Menogon, Menopur, Merional, Fostimon) tedavisidir. Günlük iğne tedavisi ile de yanıt alınamayan olgularda, 3. basamak tedavi seçeneği tüp bebektir.

Beyinden salgılanan ve yumurtlamayı sağlayan hormonların azlıgı: ( hipogonotropik hipogonadizm)Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir.

Hipergonadotropik hipogonadizm ( erken menopoz) olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durumdur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Çocuk sahibi olabilmek için bilinen bir tedavisi yoktur.Bazı genç kadınlarda rapor düzenlenerek yumurta dondurulması ve daha sonra tüp bebek yapılması bir seçenek olabilir.

Prolaktin denilen süt hormonunun fazlalığı yumurtlamayı engelleyebilir. Prolaktin düşürücü ilaçlarla(parlodel, dostinex gibi) genellikle yumurtlama sağlanır.

  • Tüp Kanal Hasarı ya da Tıkanıklıkları

Tüplerin tamamen veya kısmen tıkalı olmasıdır. Sperm ve yumurtanın tüp içinde bir araya gelerek döllenme olmasına engel olur. Karın içi ameliyatları, geçirilen enfeksiyonlar, uzun süre rahim içi araç kullanımı, endometriozis buna sebep olabilir.

  • Endometriozis

Rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin rahim dışında yerleşerek üremesidir. ( Endometriozis) Genellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Nedeni tam olarak belli değildir. Çoğu zaman endometriozis hastalığının tanısının konulması 5 – 6 yılı bulmaktadır. Bunun en önemli nedeni belirtilerin sadece bu hastalığa özgü olmaması ve bu nedenle geç akla gelmesidir. Endometriozis üreme çağındaki kadınların yaklaşık %7 – 10’unda görülen bir hastalıktır. Ancak kısırlık nedeniyle başvuran hastalar arasında endometriozis sıklığı %50’ye kadar görülebilir. Endometrioziste kalıtsal yatkınlığın önemli bir faktör olduğu düşünüldüğünden, annede ya da başka bir akrabada endometriozis olması o kişide endometriozis görülme olasılığını artıracaktır.

  • Servikal Nedenler

Serviks spermin rahim içine geçişini sağlayarak üremede önemli rol oynar. Cinsel ilşkiyi takiben spermin servikal salgıdan geçememesi gebelik oluşumunu engelleyebilir. Hatalı ilişki tekniği, önceden servikse uygulanan LEEP gibi cerrahi teknikler, ilişkide kayganlaştırıcı kullanılması servikal faktörü etkileyen nedenlerdir.

  • Diğer Nedenler

Yukarıda sayılan durumların dışında kısırlık ile ilişkilendirilen ancak kesin olarak kısırlık nedeni sayılmayan hastalıklar vardır. Bunlardan en önemlileri rahimin doğuştan olan anormallikleri ve miyomlardır.

ERKEĞE AİT NEDENLER

İlk değerlendirme son derece basit bir yöntem olan semen analizi ( spermogram) olarak adlandırılan bir yöntemle yapılır. Analiz öncesi 3 – 5 gün cinsel perhiz yapılmalı, örnek verileceği gün parfüm, tiner gibi maddelerle temas edilmemelidir. Laboratuarda bir kayganlaştırıcı kullanmadan masturbasyonla verilmelidir. Evde verilecekse 1 saat içinde laboratuarda olmalıdır. Semen analizi normalse erkekte sorun yok olarak değerlendirilir.

Semen parametrelerindeki bozukluklar testislerin doğuştan olmaması, travma, testis tümörü, testis cerrahisi, inmemiş testis, siroz böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıklar, kromozom anomalileri, varikosel, testis iltihabı, nadir görülen ejakülasyon bozuklukları, ilaçlar ( colşisin, sulfasalazin, hipertansiyon ve duygu durum bozukluklarında kullanılan ilaçlar), alkol, sigara, marihuana gibi haz verici ilaçlar, radyasyon, sıcağa maruz kalma gibi nedenlerden dolayı olabilir. Bugün için kabul gören görüş erkeği tedavi etmek değil mevcut spermini kullanmak şeklindedir. Eğer kendiliğinden gebeliğe olanak tanıyan bir sperm analizi varsa, kadının yaşı genç ve evlilik süresi kısa ise bir süre daha beklenebilir. Menide toplam hareketli sperm sayısı 10 milyonun üzerinde ise aşılama yapılabilir. Aşılama uygulaması tüp bebeğe göre basit, ucuz ama başarı şansı da düşük bir seçenektir; uygulama başına başarı şansı %15 – 17 civarındadır. Ağır sperm problemi varlığı veya hafif olgularda aşılama başarısızlığında tüp bebek işlemi uygulanır. Kadının da genç olduğu ve yumurtalık kapasitesinin iyi olduğu durumlarda tüp bebek başarı şansı çok yüksektir. Başarı böyle çiftlerde %60 – 70’lere kadar çıkmaktadır.

Varikosel: Normal populasyonda %15 olarak saptanmasına rağmen kısır erkeklerde bu oran %40 dır. Spermatik venlerin anormal genişlemesidir. Tanısı fizik muayene ile konulur. Bazen radyolojik inceleme usg gibi gerekli olabilir. Normal sperm parametreleri olan varikoselli erkeklerin ameliyat olmalarına gerek yoktur. Ameliyat yapılmışsa kontrol semen analizi 3 ay sonra yapılmalıdır.

DOĞURGANLIĞI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Anne Yaşı Kadın doğurganlığı 24 yaşından sonra düşme eğilimine girer 37 yaş sonrası hızlı bir düşüş olur. Yaşlanma ile beraber azalan yumurta sayısına ek olarak yumurta kalitesi de azalır.

Baba Yaşı Doğurganlık üzerine etkisi hala tartışmalı olmakla beraber semen paremetreleri yaşla beraber değişir. Testesteron üretimi 40 yaşından sonra azalmaya başlar. Kadınlarda 40 lı yaşlarda doğurganlık azalırken erkeklerde doğurganlık 60 hatta daha ileri yaşlara kadar devam edebilir.

İlişki Zamanlaması Gebelik oluşması yumurtlama dönemine göre zamanlanmış cinsel ilişkiye bağlıdır. Düzenli adet gören bir kadın adetinin 12 – 14 ve 16. günü ilişki kurduğunda yumurtlama gününe denk gelecektir.Yumurta yumurtlama olduktan sonra 24 saat, sperm kadın bedeninde 72 saat canlı kalabileceği için her gün ilişki kurulması şart değildir.

Süre Genel populasyonda yaşla değişmekle beraber aylık gebe kalma şansı %15 – 20 civarındadır. 1 yıl sonunda %73 gebelik oluşur. Gebeliklerin %78 ve %85’i denemelerin ilk 6 ayı içerisinde olmaktadır.

Önceki Korunma Yöntemleri Korunma yöntemlerinden 3 aylık iğne ile korunanlarda korunmayı bıraktıktan sonra gebe kalma süresi 6 aya kadar uzayabilir.

Mesleki Riskler Kimyasallarla çevresel olarak veya iş ortamında maruziyet söz konusu olabilir. Nitroz oksit, kadmiyum, civa, kuru temizleme kimyasalları kadın doğurganlığını azaltmaktadır. Kurşun, brom buharı, kaynak yapma, karbaril sperm yapımını etkilemektedir. Sperm üretimi devamlı ve dinamik bir süreç olduğu için erkekler çevresel toxinlere daha fazla maruz kalmaktadır.

Diyet Tek başına hiçbir diyetin doğurganlığı etkilediğine dair bir çalışma yoktur. Ancak yetersiz beslenme ile birlikte her iki uçtaki vücut ağırlığı yumurtalık fonksiyonlarını bozabilir. Aşırı kilolu kadınlarda polikistik yumurtalık yapısı yumurtlama fonksiyonlarını olumsuz etkilemektedir. Gebelik öncesi kilosu 80 kg ve üzeri ya da ( Beden Kitle İndeksi – BKİ >25 ) olanlarda gebelik için beklenen zamanın iki kat fazla olduğu bildirilmektedir. Obez erkeklerde ise sperm sayısı %20 daha az olduğu ve sperm kalitesinin bozulduğu belirtilmektedir.

Hayat Tarzı Hayat tarzımızdaki pek çok şey genel sağlık durumumuzu etkileyebilir ve bunların da doğurganlığı etkileyebileceğine dair veriler vardır.

Sigara Sigara hayat tarzımızdaki konular içinde en önemlisidir. Sigara bilinen bir üreme toksinidir. Sigara doğurganlığı azalttığı gibi kadınlarda menopoz yaşını 1 – 2 yıl öne çeker. Erkekte sperm üretimi ve hareketlerini azaltıcı etkiye sahiptir. Yardımcı üreme teknikleri ile tedavide sigara içenlerde, aynı sayıda embriyo transfer edildiğinde bile gebelik oranının %50 daha az olduğu ve gebelik için yaklaşık 2 kat fazla uygulamaya gerek olduğu bildirilmektedir. Aynı zamanda yumurta gelişiminin uyarılması ( ovulasyon indüksiyonu) tedavisine cevap daha kötü olmaktadır. Erkek sigara içtiğinde mikro enjeksiyon ( ICSI) ve tüp bebek ( IVF) şansı azalmaktadır. Tedavideki pasif içicilerin de benzer risk altında olduğu bildirilmektedir.

Kafein Artmış gebelik kayıpları ile ilişkilendirilmiş ancak doğurganlığa olumsuz etkisi gösterilmemiştir.

Alkol Gebelikte hastalık yapıcı etkisi iyi bilinmekle beraber doğurganlık üzerine etkisi henüz iyi bilinmemektedir. Ancak doz bağımlı olarak gebe kalma şansının azaldığına dair çalışmalar vardır.

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar, tüplerde yapışıklıklara neden olarak kısırlığa yol açabilir. Hazneyi yıkama ( vaginal duş) alışkanlığının da enfeksiyon, dış gebelik ve kısırlığa neden olabildiği gösterilmiştir.

Stres ve Anksiyete Doğurganlıkta stresin rolü tartışmalıdır. Stres bir kadının gebe kalmasına engel olur mu? Pek çoğumuz rahatlatıcı bir tatilden dönüp gebe kalanlara veya kısırlık ile yıllarca mücadele etmiş ve en sonunda evlatlık alan bir kadının bir süre sonra kendinin gebe olduğuna tanıklık etmişizdir. Stresin kısırlığa neden olduğunu kanıtlamak zordur ancak eldeki veriler tedavi başarısını azalttığını ortaya koymuştur. Depresif duygu durumlarının tedavi edilmiş olması doğurganlığı artırmaktadır.