İnfertilite tedavisinin bir komplikasyonu olan ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS) günümüzde embriyo dondurma tekniklerinin gelişmesiyle önlenebilmektedir.

İçindekiler

OHSS Sendromu Nedir?

OHSS sendromu, oosit yani yumurta sayısını arttırmak için uygulanan tedavi sonrası gelişen, vücut boşluklarında sıvı birikimi ve buna bağlı tüm vücut sistemlerini etkileyerek kadın hayatını tehdit eden bir tedavi komplikasyonudur. OHSS sendromu, tedavi sırasında hormon ilaçlarının kullanımı sonrası yumurtlamayı tetiklemek amacıyla verilen ve/veya gebeliğin oluşumuna bağlı  hCG (insan kaynaklı gonadotropin) hormonu kaynaklıdır.

Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması (ovaryan hiperstimülasyon) Nasıl Gerçekleşir?

OHSS’nin altında yatan esas mekanizma, yumurtalıkların gonadotropinler ile yapılan kontrollü hiperstimülasyonunu takiben LH(luteinizan hormon)ve hCG’ye maruz kalmasıdır.  Ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS), yumurtalıklar, hormon ilaçları ile aşırı uyarıldığında oluşur.

Damar içi serumun üçüncü boşluğa, özellikle karın boşluğuna kaçmasıyla sonuçlanır. Ağır vakalarda akciğer ve kalp zarına sıvı kaçışı olur. OHSS şiddetli formunda yaşamı tehdit eden bir rahatsızlıktır. İnme, solunum yetmezliğ  ya da tromboembolik olaylarla ölüme sebep olabilir. Sadece OHSS’e bağlı ölüm sıklığı 3/100000 olarak rapor edilmektedir.

ohss sendromu ovarian hiperstimulasyonOHSS’nin aşamaları şu şekildedir:

  • Çok sayıda küçük antral follikül varlığı ve bu folliküllerin yumurtlama olana dek gelişmesi
  • Yumurtalık hacmi artışı, kanda estradiol hormon artması
  • Yumurta çatlatma iğnesi olarak bilinen hCG uygulanmasından sonra vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) aşırı salgılanması
  • Damar geçirgenliğinde artma ile folliküler sıvının ve büyük miktarda VEGF içeren perifoliküler kanın periton boşluğuna kaçması
  • VEGF dışında birçok diğer medyatörün de süreçde rol oynadığı düşünülmektedir. Artmış proiflamatuvar medyatörler damar geçirgenliğini arttırmakta ve trombotik etki göstermektedir
  • Kan damarlarının (sadece yumurtalık içerisinde değil) fonksiyonel bozukluğu
  • Damar içi alandan üçüncü boşluğa büyük miktarda sıvı kaçması nedeniyle damar içi sıvı azalması
  • Kalp, böbrek, akciğer ve karaciğer fonksiyonunun bozulması

OHSS (Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması Sendromu) Genellikle Hangi Üreme Tedavileri Sırasında Ortaya Çıkar?

Yumurtalık hiperstimülasyon sendromu (OHSS), yardımcı üreme tedavilerinde kullanılan ilaçlarla ymurtalık uyarımı  (ovulasyon indüksiyonu)  geçiren kadınlarda ortaya çıkabilir. Bu risk enjekte edilerek kullanılan ilaçlarla daha yüksektir.  Daha az sıklıkla, klomifen sitrat gibi ağız yoluyla alınan ilaçlar kullanılarak yapılan tedaviler sırasında da ortaya çıkabilir.

Çok nadir olarak OHSS doğal gebelik sonrasında kendiliğinden gelişmektedir.

Tüp Bebek Tedavisinde (IVF) OHSS Riski Ne Kadardır?

IVF tedavisinde şiddetli OHSS görülme insidansının zaman içinde arttığı gözlenmiştir. 1987’de yüzde 0.06’dan 1996’da yüzde 0.24’e çıkmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) şiddetli OHSS insidansını tüm yumurtalık uyarımı siklüsleri için yüzde 0.2 ila 1 olarak tahmin etmektedir.

OHSS (ovarian hiperstimülasyon sendromu) Kimlerde Daha Sık Gözlenir?

OHSS’nin önlenebilmesi için en önemli basamak riskli hastaların seçilebilmesi ve bu hastalara özel stratejilerin belirlenmesidir.

OHSS için pek çok risk faktörü mevcut olup ilk sırada şunlar yer almaktadır:

  • Önceki OHSS öyküsü. Tedavi siklusunda OHSS gelişen kadınlarda risk artmaktadır. Önceki tedavide uygulanan gonadotropin dozu göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.
  • Polikistik over sendromu (PKOS) : PKOS’u olan kadınlar diğer infertilite teşhisi konan kadınlara oranla OHSS için daha yüksek risk altındadırlar.
  • Serum anti mülleryien hormon (AMH) seviyesinin yüksek, antral folikül sayısının fazla olması
  • Yüksek doz ilaç kullanımı
  • Daha genç yaş ve düşük vücut ağırlığının OHSS ile muhtemel ilişkili olduğunun bildirilmiş olmasına karşın, ikisi de iyi bir risk belirleyici değildir.

Yani polikistik over sendromu, önceki tedavide OHSS gelişimi, AMH yüksekliği ve yumurtalıklarda follikül sayısının fazla olması OHSS riskini artırmaktadır.

Polikistik Over Sendromu (PKOS) Olan Kadınlarda OHSS Riski Neden Artar?

OHSS, kontrollü ovaryen hiperstimülasyon esnasında oluşan cevaba bağlı olarak gelişir. Follikül sayısı arttıkça risk artmaktadır. 10 mm ve üzeri çapı olan 20’den fazla follikül sayısı OHSS riskinin attığını gösterir.  OHSS den sorumlu olan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) follikül sıvısı içinde gösterilmiştir. Dolayısı ile follikül sayısının fazlalığı (Pcos da olduğu üzere) VEGF ü de artırmakta ve OHSS den sorumlu tutulmaktadır. VEGF çatlatma iğnesi (hCG)  ile salgılanır. OHSS den korunmanın ilk yolu hCG ile ovulasyon tetiklemesinden kaçınmaktır. Pcos tedavsi ile ilgili yazımızı okuyabilirsiniz

OHSS’nin (yumurtalıkların aşırı uyarılması) İlk Belirtileri Nelerdir?

Hafif OHSS, karında şişkinlik ve rahatsızlık ile belirti verir. Yumurtalıkların büyümesi ve karında biriken sıvı bu şikayete neden olur. Bulantı, kusma, ishal eşlik edebilir.

Nefes darlığı, idrar çıkışında azalma, pıhtı oluşumuna bağlı bacak ağrısı, göğüs ağrısı, hızlı kilo artışı OHSS nin şiddetlendiğini gösterir.

OHSS (ovarian hiperstimülasyon sendromu) Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı hastanın hikayesi ve ultrasonografi ile konulmaktadır. Ultrasonda büyümüş yumurtalıklar ve artan damar geçirgenliği sonucu karında sıvı izlenmesi ile tanı konur. Kan testleri ile OHSS seviyesi belirlenir. Yani tanıda öykü, fizik muayene ve gerekirse kan testleri esastır.

Erken  OHSS genellikle hafif ve orta şiddettedir. Çatlatma iğnesi hCG den dört ila yedi gün içerisinde başlar.

Geç OHSS hCG den en az dokuz gün sonra başlar. Geç OHSS daha şiddetlidir. Eğer transfer yapıldı ve gebelik oluştu ise gebelikde yükselen hCG seviyesi OHSS seyrini kötüleştirir. Bu nedenle OHSS riski görüldüğünde transferden yani gebelikten kaçınılmalıdır.

OHSS’nin (ovarian hiperstimülasyon sendromu) Hafif, Orta ve Ağır Formları Nasıl Ayırt Edilir?

OHSS, semptomlarının şiddeti, belirtiler ve laboratuvar bulgularına göre dört aşamada sınıflandırılabilir. Hafif, orta, şiddetli, kritik formları vardır.

Hafif  formda karın şişliği şikayetine eşlik eden büyümüş yumurtalıklar vardır. Laboratuvar bulguları normaldir. Hasta tarafından rahat tolere edilir, zamanla şikayetler ve bulgular geriler. Karın içinde sıvı birkimine eşlik eden bazı laboratuvar bulguları ise orta şiddet OHSS i gösterir. hCG den ve embriyo transferinden kaçınılması şiddetli ve kritik OHSS i önlemektedir. Nefes darlığı, şiddetli karın ağrısı, hızlı kilo artışı, karaciğer böbrek fonksiyon bozukluğu OHSS de hayati tehlikeyi gösterir ve hastaneye yatış gerektirir.

Karın ağrısı pelvik enfeksiyon, pelvik apse, apandisit, ovaryen torsiyon, kist rüptürü ve dış gebelik gibi başka nedenlerden de kaynaklanabilir.

OHSS (yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu) Ne Kadar Tehlikelidir?

Şiddetli ve kritik OHSSendromunda tromboembolik olaylar sık olmamakla beraber  en ciddi  komplikasyonları arasındadır. Trombozlar kalıcı nörolojik hasar ya da ölüme yol açabilir. OHSS sepsis, solunum, kalp, karaciğer ve böbrek yetmezliğine kadar gidebilen ciddi bir komplikasyondur. Embriyo dondurma tekniklerinin gelişmesi ile çoğu OHSS günümüzde hafif ve orta şiddette olmaktadır.

Karında Şişlik, Nefes darlığı ve Asit (sıvı birikimi) OHSS’ye İşaret Eder mi?

Evet OHSS e işaret edebilir. Muayene bulguları ve tetkikler ile gereken önlem ve tedavi uygulanır.

OHSS (yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu) Geliştiğinde Nasıl Bir Tedavi Süreci İzlenir?

Hafif OHSS vakaları, genellikle özel tedavi olmaksızın kendiliğinden düzelir. Ancak belli aralıklarla takip önemlidir. Orta OHSS vakalarında hastanın günlük ağırlığı, aldığı sıvı ve idrarı takip edilerek yeterince sıvı alımı sağlanır. Şiddetli vakalarda hastaneye yatış, vital bulguların takibi, pıhtı-tromboz önleyici tedaviler, vücutta biriken sıvının boşaltılması tedavileri uygulanır.

OHSS Önlenebilir mi?

OHSS risk faktörü olan anne adaylarında gereken tedbirler alınır. Ancak risk grubunda olmayan ve çok sayıda follikül geliştiren ve tedavi sırasında öngörülemeyen OHSS riski olan vakalar da vardır.

Evet OHSS önlenebilir. Gebelik OHSS riskini, süresini ve şiddetini arttırmaktadır. Bu nedenle OHSS i önlemenin yolu gebeliğin olmamasıdır. Günümüzde alınan önlemlerle OHSS riski çok çok azaltılmaktadır. OHSS den kaçınmanın yolu hCG den kaçınmaktır (çatlatma iğnesi olarak yapılan hCG, gebelikte doğal olarak yükselen hCG)

OHSS  önlemek için

  • Yumurtalıkların uyarılmasında mümkün olan en düşük doz verilmelidir. OHSS açısından yüksek risk faktörlerine sahip bir hastada ilk akla gelen yöntem verilecek FSH hormonu dozunun azaltılması olacaktır. Ancak düşük doz FSH uygulaması ise bazı hasta gruplarında yetersiz follikül cevabı veya uzamış tedavi süresi anlamına gelebilmektedir. Kilo, yaş ve yumurtalık rezervine göre doz ayarlanır.
  • Antagonist protokol denilen kısa tedavi rejimi tercih edilmelidir. Böylelikle yumurta olgunlaştırmak için kullanılan ve yumurta çatlatma iğnesi olarak bilinen hCG yerine agonistler kullanılabilir. GnRH agonist ile yumurtlama tetiklenirse erken OHSS engellenebilir. https://www.guzinbasci.com/yumurta-catlatma-ignesi/​
  • Embriyo dondurma: Çatlatma iğne günü çok sayıda follikül varsa hCG yerine agonist tercih edilmesi ve toplanan yumurta sayısı 15 den fazla ile taze transfer yapılmayarak embriyoların dondurulması ile OHSS önlenebilir
  • Dopamin agonistleri VEGF etkisini azaltarak OHSS riskini azaltır. hCG verildiği gün yada yumurta toplandığı günden itibaren dopamin agonisti kullanımı erken OHSS yi engeller.

OHSS (ovarian hiperstimülasyon sendromu) Tedavisinde Hangi Yöntemler ve İlaçlar Kullanılır?

Hafif ve orta OHSS olan pek çok kadın ayakta tedavi edilebilir. Ancak, şiddetli ya da kritik OHSS’si olan kadınların hastaneye yatırılması gerekmektedir. OHSS kendini sınırlayan bir hastalıktır.

Hastalığın evresi doğru olarak tespit edilmeli ve ona göre tedavi uygulanmalıdır.

Çoğu ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS) vakaları hafif ya da orta derecelidir ve ayakta tedavi temelinde takip edilir. Genellikle destek tedavisi yeterlidir. Günlük kilo takibi, karın çevresi ölçümü ile takip yapılabilir. Hafif OHSS tüp bebek tedavilerinde sıklıkla görülebilir.

Ağır fiziksel aktiviteden kaçınmak gereklidir. Semptomların ağırlaşması durumunda en yakın sağlık kurumuna başvurmaları önerilmelidir. Hafif OHSS de gebelik oluşursa OHSS evresi ilerleyebilir. Orta şiddet OHSS ayaktan takip edilebildiği gibi hastaneye yatış gerektirebilir. Hastanede yatak istirahati, aldığı ve çıkardığı sıvı takibi, kan değerleri ve ultrasonografi ile sıvı ve yumurtalık hacim ölçülerek takip edilir.

Şiddetli ve kritik OHSS yoğun bakım takibi gerektirmektedir.

OHSS Cerrahi Tedavisi

OHSS vakalarının cerrahi tedavisi yoktur. Cerrahi tedavi,  büyümüş yumurtalıkların kendi etrafında dönmesi (over torsiyonu), kist rüptürü, dış gebelik varlığında yapılır. OHSS riski olan vakalarda embriyo transferi yapılmayarak gebelik ve dış gebelikten korunmak önemlidir.

OHSS Ne Kadar Sürer?

OHSS’nin süresi şiddetine göre değişir. Semptomplar ve bulgular yumurta toplama işleminden 3-4 gün sonra başlar ve genellikle birkaç gün ila iki hafta arasında sürer. Şiddetli vakalarda ve gebelik varlığında belirtilerin daha uzun sürdüğü görülmektedir.

 OHSS Geliştiğinde Hastaneye Yatış Her Zaman Gerekli midir?

OHSS geliştiğinde her zaman hastaneye yatış gerekmez. hCG uygulanmayan, gebelik olmayan vakalar hafif belirtilerle iyileşirler ve genellikle hastaneye yatış ihtiyacı olmaz.  Gebelik varlığı, nefes darlığı, şiddetli karın ağrısı, günde 1 kilodan fazla kilo artışı, idrar yapamama, kan değerlerinde bozulma ve ultrasonografi ile sıvı miktarının artması hastaneye yatışı gerektirir.

OHSS Riskini Azaltmak İçin Tüp Bebek Sürecinde Neler Yapılabilir?

OHSS riskini azaltmanın en önemli adımı gebeliği ertelemektir. Bazen OHSS riski öngörülemez. PKOS olmasa dahi yumurtalıklar düşük doz da olsa gonadotropinlere fazla yanıt vererek çok sayıda follikül gelişebilir. Yumurtlamayı tetiklemek için hCG hormonundan kaçınmak ve embriyo transferini yapmamak OHSS riskini azaltacaktır.

Gonadotropin Tedavisi (yumurtalık uyarıcı ilaçlar) OHSS Riskini Nasıl Etkiler?

İster aşılama tedavisi ister tüp bebek tedavisinde gonadotropinler follikül sayısını artırmaktadır. Follikül sayısının fazla olması ve hCG hormonu etkisi ile her bir follikülden salgılanan VEGF, OHSS riskini arttırmaktadır.

HCG Enjeksiyonu (yumurta çatlatma iğnesi) Sonrası OHSS Gelişme ihtimali Nedir?

Tedavi sürecinde 1) Yumurta çatlatma iğnesi olarak bilinen ve dışardan uygulanan hCG,  2)  gebelik oluştuğunda  plasentadan salgılanan doğal hCG hormonu OHSS oluşumunda anahtar rol oynar. hCG uygulanmayan vakalarda OHSS gelişmemektedir. Yumurta çatlatma iğnesi doğal yumurtlamaya göre 6-7 kat daha yüksek biyolojik aktiviteye sahiptir. Gelişen follikül sayısı ve toplanan yumurta sayısı fazla olmadığı sürece, hCG çatlatma iğnesi olarak rahatlıkla yapılabilir.

OHSS (ovarian hiperstimülasyon sendromu) Gebelik Gerçekleştiğinde Daha Şiddetli mi Seyreder?

Evet gebelik OHSS semptomlarını şiddetlendirir. OHSS ı önlemenin en önemli adımı tüp bebek tedavisinde embriyonun dondurulması, gebeliğin o siklusta engellenmesidir. Gebelik olduğunda plasenta hCG hormone salgılayacak ve buna bağlı olarak VEGF salınımı ve etkisi devam edecektir.

OHSS Geçirmiş Bir Kadının Tekrar Aynı Durumu Yaşama Olasılığı Nedir?

OHSS için en bilinen risk daha once OHSS yaşamış olmasıdır. OHSS geçirmiş bir kadına tekrar tüp bebek tedavisi uygulandığında gonadotropin dozu azaltılarak kısa protokol tedavi planı yapılmalı, yumurtlamayı tetiklemek için agonist tercih edilmeli ve embriyo dondurularak gebelik o tedavi siklusu için engellenmelidir.

OHSS (yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu) Uzun Vadede Kalıcı Hasar Bırakır mı?

Günümüzde embriyolar dondurulabildiğinden şiddetli OHSS nerdeyse hiç görülmemektedir. Kalıcı hasar şiddetli OHSS vakalarında görülebilir.

OHSS Geliştiğinde Embriyo Transferi Ertelenmesi Gerekir mi?

Kesinlikle ertelenmelidir. Embriyo transferinin ertelenmesi OHSS riskini azaltmaktadır. OHSS riski yüksek olan kadınlarda estradiol hormonunun yüksek seviyelerde olması taze transfer yapılsa dahi gebelik şansını azaltmaktadır. Böylelikle embriyonun dondurularak gebelik şansının daha yüksek olacağı sonra ki siklusda transferi hem OHSS i önlemekte hem de gebelik şansını da artırmaktadır.

 OHSS Sonrası Tekrar Tüp Bebek Yapılabilir mi?

Evet tekrar tüp bebek yapılabilir. OHSS gelişen anne adaylarında semptomlar iyileştikten ve muayene bulguları normale döndükten sonra (bu süre 2 ayı bulabilir) dondurulmuş embriyo transferi, embriyosu yoksa yeni bir tüp bebek tedavisi yapılabilir.

OHSS (yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu) ile İlişkili  Komplikasyonlar Nelerdir?

  • OHSS’li kadınlar akciğerlerinde veya bacaklarında tromboz (kan pıhtısı) geliştirme riski altındadır . İlaçlar bu komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
  • Nadir durumlarda, OHSS ile ilişkili bir yumurtalık kisti patlayabilir ve tehlikeli kanamaya neden olabilir (over kist rüptürü). Bu komplikasyon kendiliğinden iyileşebilir bazen de kanamayı durdurmak için ameliyat gerekli olabilir.
  • Yine nadir durumlarda büyüyen yumurtalıklar kendi etrafında dönerek over torsiyonu olabilir ve tedavisi cerrahidir.

OHSS Tanısı Konulan Gebelerde Takip Nasıl Yapılır?

Gebe hastalar çok yakından izlenmelidir. Çünkü plasentadan salgılanan insan koriyonik gonadotropin (hCG) düzeyleri nedeniyle kötüleşmeleri (veya daha şiddetli semptomlar sergilemeleri) olasıdır. Şiddetli OHSS’si olan gebe hastaların iyileşmesi gebe olmayan (tipik olarak 10 ila 14 gün içerisinde semptomların geçmesini deneyimleyen) hastalara oranla daha uzun sürmektedir. OHSS olan vakalarda düşük oranında artış tespit edilmemiştir. Preeklampsi ve preterm eylem riskinin arttığını gösteren çalışmalar vardır.  Gebelik tromboz riskinin arttığı bir durumdur. OHSS olan gebelerde pıhtı oluşumunu engelleyen ilaç kullanımı gerekli olabilir.

 OHSS Sorunu Yaşayanlar Tedavi Süresince Nelere Dikkat Etmelidir?

  • Yoğun fiziksel aktivitelerden ve cinsel ilişkiden kaçınmalısınız
  • Semptomları hafifletmek için parasetamol kullanabilirsiniz
  • Her sabah aç karnına tartılın ve 1 kilodan fazla artış varsa doktorunuzla iletişime geçin
  • Her gün karın çevrenizi aynı bölgeden ölçün. Ölçümde artış varsa doktorunuzla iletişime geçin
  • Yumurta toplama sonrası reçete edilmiş ilaçlarınız varsa kullanın
  • Herhangi bir ciddi semptom olup olmadığınıza dikkat edin

OHSS’ye Bağlı Olarak Gelişebilecek Acil Durumlar Nelerdir?

  • Nefes darlığı, göğüs ağrısı, bacaklarda ağrı
  • Karın bölgesinde şişkinlik ve ağrının artması
  • Karın çevresi ve kiloda artış
  • İdrar çıkışında azalma (4 saatte en az 100 cc idrar çıkışı olmalı)
  • Doktorunuzun muayenesinde ve yaptırdığı testlerde anormallikler

Hafif OHSS tüp bebek tedavisinde sıklıkla karşılaştığımız ve hayati risk oluşturmayan, hafif semptomlarla seyreden, 1-2 hafta içinde şikayetlerin tamamen geçtiği bir durumdur. Günümüzde öngördüğümüz vakalarda uygun ilaç dozuyla, öngöremediğimiz vakalarda embriyo dondurarak şiddetli OHSS i tamamen önlemekteyiz. Ayrıntılı bilgi ve tedavi için Ankara Çukurambar’da olan muayenehanemize 03122877079 numaralı telefondan ulaşabilirsiniz.

Kaynaklar:

  • Devroey P, Polyzos NP, Blockeel C. An OHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment. Hum Reprod 2011; 26: 2593- 7.
  • Mozes M, Bogokowsky H, Antebi E, et al. romboembolic phenomena a er ovarian stimulation with human gonadotrophins.Lancet 1965; 2:1213
  • Roberts WG, Palade GE. Neovasculature induced by vascular endothelial growth factor is fenestrated. Cancer Res 1997; 57:765.
  • Sridev S, Barathan S. Case report on spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome following natural conception associated with primary hypothyroidism. J Hum Reprod Sci 2013;6:158–61
  • Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum Reprod Update 2002; 8:559
  • Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Severe OHSS: An ‘epidemic’ of severe OHSS: a price we have to pay? Hum Reprod 1999; 14:2181.
  • Cunha-Filho JS, Samama M, Fanchin R, et al. Clinical and laboratory evaluation of hospitalized patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Reprod Biomed Online 2003; 6:448
  • Binder H, Dittrich R, Einhaus F, et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: Part 1–Incidence and pathogenesis. Int J Fertil Womens Med 2007; 52:11.
  • Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2008; 90:S188.
  • Rizk B, Smitz J. Ovarian hyperstimulation syndrome aer superovulation using GnRH agonist for IVF and related procedures. Hum Reprod 1992; 7:320.
  • Delvigne A, Dubois M, Battheu B, et al. e ovarian hyperstimulation syndrome in in-vitro fertilization: a Belgian multicentric study. II. Multiple discriminant analysis for risk prediction. Hum Reprod 1993; 8:1361.
  • Asch RH, Li HP, Balmaceda JP, et al. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition of high risk groups. Hum Reprod 1991; 6:1395.
  • Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Amin YM. Moderate ovarian hyperstimulation syndrome complicated by deep cerebrovascular thrombosis. Hum Reprod 1998; 13:2088.
  • Cluroe AD, Synek BJ. A fatal case of ovarian hyperstimulation syndrome with cerebral infarction. Pathology 1995; 27:344.
  • Herrero L, Pareja S, Losada C, Cobo AC, Pellicer A, GarciaVelasco JA. Avoiding the use of human chorionic gonadotropin combined with oocyte vitrification and GnRH agonist triggering versus coasting: a new strategy to avoid ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2011; 95: 1137- 40.
  • Gomez R, Gonzalez-Izquierdo M, Zimmermann RC, NovellaMaestre E, Alonso-Muriel I, Sanchez-Criado J et al. Lowdose dopamine agonist administration blocks vascular endothelial growth factor (VEGF)-mediated vascular hyperpermeability without altering VEGF receptor 2-dependent luteal angiogenesis in a rat ovarian hyperstimulation model. Endocrinology 2006; 147: 5400- 11.
  • Rollene NL, Amols MH, Hudson SB, Coddington CC. Treatment of ovarian hyperstimulation syndrome using a dopamine agonist and gonadotropin releasing hormone antagonist: a case series. Fertil Steril 2009; 92:1169.e15.
  • Wiser A, Levron J, Kreizer D, et al. Outcome of pregnancies complicated by severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a follow-up beyond the second trimester. Hum Reprod 2005; 20:910.
  • Courbiere B, Oborski V, Braunstein D, Desparoir A, Noizet A, Gamerre M. Obstetric outcome of women with in vitro fertilization pregnancies hospitalized for ovarian hyperstimulation syndrome: A case-control study. Fertil Steril 2011;95:1629-32.
  • Papanikolaou EG, Tournaye H, Verpoest W, Camus M, Vernaeve V, Van Steirteghem A, et al. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: Early pregnancy outcome and profile. Hum Reprod 2005;20:636-41.