Tüp Bebek Tedavi Aşamaları

Tüp bebek yöntemiyle elde edilen ilk canlı doğum, 1978 yılında her iki tüpünde tıkanıklık olan bir kadında bildirilmiştir . İlk tüp bebek tedavisinde yumurta, doğal bir döngü sırasında laparoskopi ile alınanarak rahme transfer edilmeden önce laboratuvar ortamında döllenmiştir.  İlk yıllarda  tüpleri hasarlı kadınlara uygulanan  tüp bebek tedavisinin endikasyonları yıllar içinde genişlemiştir. Dünya genelinde sekiz milyondan fazla bebeğin tüp bebek yöntemiyle doğduğu tahmin edilmektedir.

Tüp Bebek Hangi Durumlarda Önerilir?

En iyi infertilite (kısırlık) tedavisi seçimi için kadın ve erkekle ilgili tüm parametreler dikkate alınmalıdır. Tüp bebek tedavisi, dünya çapında milyonlarca çifte çocuk sahibi olma imkanı sunan en yaygın kabul görmüş ve başarılı tedavilerden biri haline gelmiştir. Tüp bebek tedavisi karar verme sürecinde maliyeti, etkinliği, etik ve sosyal konuları da dikkate alınmalıdır.

• Tubal (fallop tüpü) İnfertilite: Daha önce belirtildiği gibi, tüp bebek başlangıçta tubal infertiliteyi tedavi etmek için geliştirilmiştir. Fallop tüpleri  doğurganlıkta önemli bir parametredir. Çünkü yumuta ve sperm fallop tüplerinde döllenir ve embriyo gelişiminin ilk aşamaları, tüplerden rahim boşluğuna yolculuğu sırasında gerçekleşir. Tubal tıkanıklığın infertil çiftlerin %12 ila %33’ünde görüldüğü bildirilmiştir. Tüplerin durumu, histerosalpingografi (servikal kanaldan radyoopak madde enjeksiyonu sonrası rahim boşluğu ve fallop tüplerinin radyografik değerlendirmesi ( ilaçlı rahim filmi), ultrasonografi taraması (histerosalpingo kontrast sonografi veya histerosalpingo-köpük sonografi  ya da laparoskopi ve boya testi ile değerlendirilir.
• Endometriozis: Endometriozis rahim içini döşeyen endometrium (döl yatağı) adı verilen dokunun rahim dışındaki organlarda oluşmasıdır. Endometriozis, üreme merkezlerine yapılan başvuruların başlıca nedenlerinden biridir. Endometriozisli kadınların aylık doğurganlık oranı, doğurgan çiftlerle karşılaştırıldığında düşüktür . Endometriozise bağlı kısırlık için net kılavuzlar oluşturmak adına yapılan çalışmalar yetersizdir ve endometriozisli infertil hastalarda cerrahinin etkinliği tartışmalıdır. En iyi tedavi seçeneği, endometriozisin evresi de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Daha fazla bilgi için https://www.guzinbasci.com/cikolata-kisti-ameliyati-ve-tedavisi-ankara/
• PKOS (polikistik over sendromu): Tüp bebek tedavisinin, PKOS hastalarında yumurtlamayı destekleyen ajanlarla yapılan tedavilerle (tubal veya sperm problemi olmaması kaydıyla) gebelik olmadığı durumlarda etkili olduğu  gösterilmiştir. Polikistik over sendromunda tüpler ve sperm analizi normal ise yumurtlama tedavisi, birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Bir yıllık yumurtlama tedavisi sonrasında canlı doğum oranları %60’a ulaşmaktadır .  Klinik uygulamada, birkaç yumurtlama tedavisi sonrasında gebelik elde edilemeyen PKOS hastaları (başka bir infertilite nedeni olmayan) için tüp bebek  tedavisi düşünülebilir.
• Sperm parametre bozuklukları: Şiddetli erkek kısırlığında direct tüp bebek tedavisi tercih edilse de hafif veya orta dereceli erkek infertilitesinde tüp bebek tedavisi tartışmalıdır. İyi prognoza sahip çiftlerde, hafif erkek faktörüne bağlı infertilite için birinci basamak tedavi genellikle yumurtalık uyarımı ile birlikte intrauterin inseminasyon (IUI) yani aşılama yöntemidir. Çünkü aşılama tedavisi tüp bebek tedavisinden daha az zahmetli ve maliyetlidir. Klinik uygulamada, eğer üç ila dört aşılama denemesinden sonra gebelik sağlanamazsa, tüp bebek tedavisi düşünülebilir.
• Açıklanamayan İnfertilite ve ileri kadın yaşı: Açıklanamayan kısırlık, mevcut tıbbi bilgi sınırları içinde herhangi bir nedenin saptanamadığı infertilite durumunu ifade eder (ovulasyon bozukluğu, tüplerin açık olmaması veya sperm bozuklukları yoktur). Açıklanamayan infertilite, infertil çiftlerin %40 kadarını ilgilendirmektedir. Bu nedenle, açıklanamayan infertiliteye sahip çiftlerde, karar verme sürecinde infertilite süresi, over rezervi ve anne yaşı gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Açıklanamayan infertilitede tüp bebek tedavi başarısı, kısırlık süresinin üç yıldan fazla ve kadın yaşının >35 olması durumunda azalmaktadır. Açıklanamayan infertilitede anne adayının yaşı genç ve  over rezervi normalse ilk olarak yumurtalık uyarımı ile birlikte üç ila dört kez aşılama tedavisi yapılabilir. Anne adayı 38 yaş ve üzerinde ise açıklanamayan infertilitede direkt  tüp bebek tedavisi tercih edilir.
• Genetik analiz gerektiren durumlar: Anne ve babanın genetik geçişli hasta ya da taşıyıcı olması durumunda tüp bebek yöntemi ile embriyolara genetik inceleme yapılarak sağlıklı gebelik elde edilebilir.

Tüp Bebek Tedavisi Hangi Aşamalardan Oluşur?

Tüp bebek tedavisi anne baba adayı ile görüşme ve çiftin değerlendirilmesi, yumurtalıkların uyarılması, yumurta toplama işlemi, mikroenjeksiyon,  döllenme, embriyo transferi ve gebelik testi olarak aşamalardan oluşur. Bu aşamaların yönetimi, her hastaya, her çifte özel olarak  planlanır.

Bazı tüp bebek tedavilerinde yumurta toplama ile embriyo transferi farklı döngülerde gerçekleştirilir. Bu durum tüp bebek tedavisinde segmentasyon, tam dondurma (tüm embriyoların dondurulması) olarak adlandırılır.

• Hazırlık Aşaması ve Çiftin Değerlendirilmesi Aşaması

İnfertilite klinik tanımlama olarak bir yıl süre ile düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi durumudur. Kısırlık tanımı için bir yıllık süre koşul olarak öne sürülse de, 35 yaş ve üzerindeki kadınlarda 6 ay, 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda ise süre verilmeksizin değerlendirilme yapılması önerilmektedir. Hastaların tıbbi öyküleri (adet düzeni,  geçirilmiş ameliyatlar, ilaç kullanımı ve hastalık öyküsü ) ve fiziksel özellikleri göz önünde bulundurularak değerlendirmeye başlanmalıdır.

Değerlendirmeye kadın ve erkek aynı anda dahil edilmelidir İlk görüşmede infertil çifte mutlaka yeterli zaman ayrılmalıdır. Çiftten detaylı öykü alımı tamamlandıktan sonra detaylı ve sistematik bir fizik muayene yapılmalı ve infertilite nedeni net bir şekilde ortaya konmalıdır. Çiftler için uygun tetkikler yapılarak gerekli tedavi planı belirlenmelidir.

• Yumurtalıkların Uyarılması Aşaması

İlk başarılı doğumla sonuçlanan tüp bebek  tedavisi spontan bir yumurtlama ile elde edilmiştir. Günümüzde, tüp bebek tedavisinde başarıyı arttırmak için yumurtalıkların uyarılma tedavisi ve çok sayıda yumurta toplanması ile gebelik şansı artmaktadır. Tüp bebek tedavisi dışında yumurtalıkların uyarılması ile 1-2 follikül geliştirme tedavisi, ovulasyon indüksiyonu, tüp bebekte çok sayıda follikül geliştirme tedavisi kontrollü ovaryen hiperstimülasyon  (KOH) olarak adlandırılır. KOH için farklı tedavi protokolleri vardır.

Uygulanacak ilaç ve protokol hastanın yaşı, vücut kitle indeksi (VKİ), over rezervi (antral follikül sayısı), anti müllerian hormon düzeyi (AMH), bazal FSH ve estradiol (E2) düzeyi ve hastanın önceki tedavi yanıtına göre bireyselleştirilmelidir. İdeal tedavinin maliyet ve iptal oranları düşük, riskleri ve yan etkileri az ve tekiz gebelik şansı yüksek olmalıdır . Adet kanamasının 2 yada 3. Günü ultrason ile yumurtalıklar değerlendirilerek bazal hormon seviyesine bakılır ve tedavi başlanır. Yumurta toplama gününe kadar belli aralıklarla ultrason ve gerekli ise kanda hormon düzeyleri değerlendirilerek takip edilir.

Folliküller (yumurta hücresi içeren kesecikler) belli sayıya ve istenen boyuta geldiğinde yumurta çatlatma iğnesi olarak bilinen ilaçlar kullanılarak yumurta hücresinin olgunlaşması sağlanır. Yumurtalıkların uyarılması 8 ile 14 gün sürebilir. Çatlatma iğnesinden 34-36 saat sonra yumurta toplama planı yapılır.

• Yumurta Toplanması Aşaması

İlk tüp bebek gebeliğinde yumurta toplama işlemi laparoskopi ile gerçekleştirilmiştir. Günümüzde yumurta toplama işlemi vajinal ultrasona adapte edilen bir iğne ile vajinal yoldan yapılmaktadır.

Çatlatma iğnesinden 34-36 saat sonra yumurtalar lokal yada genel anestezi altında toplanır. Ağrılı bir işlem olduğundan anestezi ile yapılmalıdır. Çoğu merkezde sedasyon anestezisi uygulanmaktadır. İşlem öncesi anne adayı en az 6 saat aç ve susuz olmalıdır. Jinekolojik masaya anne adayı yatırılır, steril örtüler örtülür. Anestezi ile uyuduktan sonra spekulum vajinaya yerleştirilir ve vajinal bölge temizliği yapılır.

Spekulum çıkarılır ve vajinal ultrasona adapte edilmiş iğne yardımı ile her folliküle tek tek girilerek follikül sıvısı aspire edilir. Follikül sıvısını içeren tüpler hemen laboratuvara  alınır ve aspire edilen sıvıda embriyolog yumurta arar. Yumurta bulunamaz ise follikül içi yıkanarak tekrar aspire edilir. Toplanan yumurtalardan olgun olanlar seçilir  ve döllenme için hazırlanır. İşlem yaklaşık 15-30 dakika sürer. Bu arada baba adayı masturbasyonla meni verir. Yumurta toplama işlemi (ovum pick up) OPU olarak adlandırılır.

Yumurta toplama öncesi

• Sedasyon anestezisi yapılacağı için işlem öncesi en az 6 saat oruç gibi aç ve susuz olunuz
• Aspirin ve benzeri kan sulandırıcı ilaçlar almayınız
• Kıymetli eşyalar ve takılarınız yanınızda olmasın
• Evlilik cüzdan ve kimlik fotokopileriniz, 1 er fotoğrafınız, vukuatlı aile bildiriminiz verilecek evraklar içindedir
• Yumurta toplamı işlemi olacağı günden 2 yada 3 gün öncesi eşiniz masturbasyonla boşalmış olmalıdır.

Yumurta toplama işlemi sonrası

• İşlem sonrası 1 saat klinikte dinlenmek yeterlidir. O gün evde istirahat edilmesi iyi olur
• 24 saat sonra duş alınabilir
• Birkaç gün leke tarzında kanamalar olabilir
• Cinsel ilişki olmamalıdır
• Hafif kasık ağrısı olabilir. Ağrı olursa parasetamol grubu ağrı kesiciler kullanabilir
• Doktorun önerdiği ilaçlar kullanılmalıdır

Yumurta toplama işlemi sonrası acil durumlar

• 38 dereceden yüksek ateş
• Lekeden fazla olan kanamalar
• Hızlı kilo artışı, şiddetli ağrı, nefes darlığı, idrar miktarında azalma (özellikle yumurta sayısı fazla anne adaylarında risk yüksektir)

Nadir de olsa yumurta toplama işleminden sonra kanama, pelvik infeksiyon, pelvik yapılarda travma, over torsiyonu ve anesteziye bağlı komplikasyonlar olabilir.

• Sperm Elde Edilmesi Aşaması

Yumurta toplama işlemi sırasında veya sonrasında baba adayı tüp bebek merkezinde mastürbasyon yoluyla sperm verir.  Eğer, mastürbasyon ile sperm toplanamıyorsa TESE (cerrahi yolla testükiler sperm elde edilmesi) veya TESA (testikiler sperm aspirasyonu) yöntemi ile sperm toplanır. Toplanan spermler, laboratuvarda semenden ayrıştırılır ve morfolojik yapısı iyi olan spermler yumurtaları döllemede kullanılır.

• Döllenme (İn Vitro Fertilizasyon) Aşaması

Yumurta ve spermlerin uygun olanları seçildikten  sonra döllenme aşamasına geçilir. Döllenme ya IVF yani in vitro fertilizasyon yada ICSI yani intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (mikroenjeksiyon) ile gerçekleşir. IVF  de sperm ve yumurta bir araya konulur, spermin yumurtayı döllemesi beklenir. ICSI de ise yumurta hücresi içine küçük pipetlerle sperm bırakılarak döllenme sağlanır. Döllenme işlemi sonrası döllenen yumurtalar  inkübatör adı verilen ve rahmi taklit eden ortamlara alınır ve embriyolar günlük olarak takip edilir. Mikroenjeksiyondan 16-17 saat sonra döllenme değerlendirilir.

Döllenen yumurtanın 2 çekirdekli olduğunun gözlemlenmesi döllenmenin iyi olduğuna işaret eder. Ne yazık ki bazı durumlarda sağlıklı döllenme olmaz, sağlıklı embriyolar elde edilemez. Sağlıklı döllenme sağlanan , kaliteli embriyolar  günlük takip edilir ve  gebelik potansiyeli yüksek olan iyi embriyolar belirlenir. Sperm yumurta seçimi, döllenme işlemi, embriyoların bölünme aşamalarını embriyolog takip eder, günlük olarak çift ve doktor bilgilendirilir. Kaliteli embriyolar seçilerek, yumurta toplama işleminden sonraki 3. yada 5. gün anne adayının rahmine transfer edilir.

Siklus segmente edilecekse ( çok sayıda yumurta toplanmış olması, kanda yükselen progesteron hormon seviyesi, OPU sırasında tüplerde ve döl yatağında patolojik görünüm, embriyolara genetik inceleme gerekliliği ) sağlıklı embriyolar daha sonra transfer edilmek üzere dondurulur.

Embriyo Kalitesi Nedir ? Nasıl ölçülür?

• Embriyo Transferi Aşaması

Embriyo transferi  temel olarak transfer kateteri yardımı ile embriyonun rahim içine bırakılmasını içerir. Embriyo transferini, aşılama yaptıran anne adayları, aşılama gibi düşünebilirler. Transfer işlemi  yumurta toplamanın 3. yada 5 . günü yapılır. Dondurulan embriyo transferi yapılacaksa anne adayının döl yatağı doğal yada ilaçlarla transfere hazırlanır. Embriyo transferi anestezi gerektirmez, ağrısız bir işlemdir. Vajinismus sorunu yaşayan ve anestezi tercihi olan kadınlar için sedasyon anestezisi yapılabilir. Anne adayı idrarı sıkışık yani mesanesi dolu olarak jinekolojik masaya alınır.

Vajinaya spekulum yerleştirilir. Vajina ve rahim ağzı ıslak bir gazlı bezle temizlenir. Ultrason eşliğinde önce kadın doğum doktoru transfer kataterinin dış kılıfını yerleştirerek, transfer kataterin rahim ağzından geçişini kontrol eder. Hazır olunca embriyolog transfer kateteri içinde embriyo yada embriyoları getirir. Anne adayının yaşına ve tüp bebek deneme sayısına göre 1 yada 2 embriyo hazırlanır. Katater ultrason eşliğinde, nazik bir şekilde daha önce yerleştirilen kataterin dış kılıfından geçirilerek embriyo transferi işlemi tamamlanır.

5-10 dakika süren ağrısız bir işlemdir. Fakat mesane dolu olduğu için hafif baskı, hafif kramp tarzında ağrılar olabilir. İdrar boşalınca baskı hissi geçer. Embriyo transferinin her ne kadar 5. gün yapılması tercih edilse de , embriyo kalitesine, yaşa, geçmiş deneyimlere göre 2., 3. 4. ve 5. günde  transfer yapılabilir. Transfer sonrası iyi kalitede kalan embriyo varsa dondurularak saklanabilir.

Transfer öncesi dikkat edilmesi gerekenler

• Özel bir hazırlık gerekmez, planlanan saatten 1 saat önce merkezde olunmalıdır
• Aç tok olmak şart değildir. Anestezi ile uygulanacaksa yumurta toplama işleminde olduğu gibi 4-6 saat aç susuz olunmalıdır
• Transfer kateterinin rahat geçmesi için su içerek sıkışık, yani mesane dolu olmalıdır
• İlaçlar anlatıldığı şekilde kullanılmalıdır

Transfer sonrası dikkat edilmesi gerekenler

• Transfer sonrası 1 saat klinikte istirahat edilir. O günü istirahatle geçirmekte fayda olmakla beraber anılanın aksine uzun yatak istirahati ek fayda sağlamaz
• Transfer sonrası hafif leke tarzı kanamalar olabilir, normaldir
• 24 saat sonra duş alınabilir
• Cinsel ilişki olmamalı, orgazm olmamalıdır. Cinsel ilişkinin embriyo transferinden sonra rahim kasılmalarını artırabileceği yönünde teorik endişeler bulunmaktadır, ancak bu konuda yapılan çalışmalar sınırlıdır.
• Transfer sonrası, embriyonun tutunması için verilen ilaçlar düzenli kullanılmalıdır

Şiddetli ağrı, nefes darlığı, kanama olursa doktor aranmalıdır.

Embriyonun kateterde kalması nadir görülen bir  sorundur. Bu ihtimal için embriyo transfer işleminden sonra embriyolog katateri kontrol eder. Embriyo kataterde ise transfer işlemi tekrar yapılır. Birçok çalışma, embriyonun tutulması durumunda hemen tekrar transfer yapılmasının başarı oranlarını değiştirmediğini öne sürmektedir.

Emriyo transfer aşamasında bir diğer risk de transfer kataterinin rahim ağzından geçmemesi, transferin yapılamamasıdır. Çok nadir de olsa böyle durumlarda embriyo dondurularak saklanır ve anne adayının değerlendirilmesi için transfer ertelenir.

• Psikolojik ve Fiziksel Destek Aşaması

Yıllardır kısırlığın kadınların suçu olduğu ve üzüntü, öfke gibi duygusal durumlarının  ya da stresin, temel bir neden olabileceği düşüncesi süregelmiş ve süregelmektedir. Kadınlar, tarih boyunca kısırlık için suçlanmış ve bu durum onların kişisel kusurları olarak görülmüştür. Bu inanç, kadınların karşılaştığı gereksiz tavsiyelerin ve bilimsel temeli olmayan çözümlerin önünü açmıştır.

Günümüzde bile bu önyargı, kadınlara stresle başa çıkmaları gerektiği veya yaşam tarzlarını değiştirmelerinin çözüm olabileceği gibi yorumlarla  (çok çabalıyorsun biraz rahat ol, işini bırakmalısın çok kaygılısın, evlat edinirsen hamile kalırsın gibi ) yansıtılmaktadır. Bu tür yorumlar, yalnızca kısırlıkla mücadele eden kadınları suçlamaya devam etmekle kalmaz, aynı zamanda onların duygusal yükünü artırır ve bilimsel olmayan bir bakış açısını sürdürür. Bu nedenle tüm toplum,  üreme sağlığına daha bilimsel ve empatik bir yaklaşım geliştirmelidir.

Kısırlık, yüksek düzeyde duygusal stresle ilişkilidir. Ancak, stresin doğrudan tedavi başarısızlığına etkisi konusunda kesin bir kanıt bulunmamaktadır. Stres düzeylerini değerlendirmek genellikle hastaların kendi bildirimlerine dayanır. Stresin tüp bebek tedavi başarısızlığına etkisini üzerine tartışmaktansa, hastaların stresini azaltmak için en etkili yolları tasarlamaya ve uygulamaya odaklanılması gerekmektedir. Eğer her tüp bebek hastasına, kısırlık ve tedavi süreçlerinin talepleriyle daha etkili başa çıkmayı öğrenme fırsatı, psikolojik ve fizyolojik destek sunulursa daha az stres yaşarlar ve tedaviye devam etme olasılıkları artar.

• Gebelik Testi Aşaması

Çiftlerin en sabırsız olduğusüreç embriyo transferinden gebelik testi yapılana kadar olan dönemdir. Tüp bebek tedavisi sonrası gebelik testi zamanı embriyo günü ile ilgilidir. 3. gün embriyo transferinden 13 gün sonra, 5. gün embriyo transferinden 11 gün sonra kanda gebelik testi yapılır. İdrarda gebelik testi titre vermediği için önerilmez. Kanda gebelik testi olan beta Hcg değeri tanı ve takip açısından önemlidir.

Test günü beta Hcg değeri 40 ıu/L üzerindeki değerler anlamlıdır. İki gün aralıkla değer artışı takip edilir. Değerler 2 günde % 60 veya üzerinde artmalıdır. Beklenen yükselme olmaz ise gebelik sağlıksız yada dış gebelik olabilir. Sağlıklı yükselme olduğunda ve beta Hcg değeri 2000 ıu/L üzerine çıktığında ultrasonla gebelik kesesi görülür. Beta Hcg değerleri gebeliğin tek, ikiz olduğunu göstermez. Daha fazla bilgi için https://www.guzinbasci.com/tup-bebekte-tutunma-belirtileri/

Tüp Bebek Tedavi Aşamaları ile ilgili Sorular

Çiftlerin tedavi öncesinde yaşam tarzında yapması gereken değişiklikler nelerdir?

Tüp bebek tedavisi öncesi anne adayları tedaviye başlamadan en az üç ay evvel, kullanıyorsa sigara ve alkolü bırakmalı, uzun açlık içeren diyetlerden sakınmalı, tüm besin ögelerini içeren bir beslenme programı uygulamalı, fiziksel aktiviteyi artırarak ideal kiloda olmalıdır.

Baba adayları ise tedaviye başlamadan en az 3 ay öncesi, kullanıyorsa sigara ve alkolü bırakmalı,  sperm hareketlerini etkileyeceğinden dolayı son üç ay boyunca aşırı sıcak ortamlardan (kaplıca, hamam, sauna vb.) kaçınmalı, kilolu ise kilo vermeli, sağlıklı beslenmeli, ağır egzersizlerden kaçınmalı, dar iç çamaşırı ve pantolon giymemelidir.

Anne baba adayları herhangi bir ilaç kullanıyorlarsa tedavilerin bitimi beklenmelidir. İlaç kullanımı uzun süreli planlanmış ise mutlaka tüp bebek tedavisini planlayan doktorun bilgilendirilmiş olması gerekir.

Tüp bebek tedavisinden önce hangi testler yapılır?

Tüp bebek tedavisi öncesi anne adayının hormon değerleri (FSH, LH, E2, TSH, AMH) tam kan sayımı ve biokimyası, baba adayının  sperm analizi değerlendirilir. Ayrıca ilaçlı rahim filmi de çekilmiş olmalıdır. Zaten bu testler infertilite nedenine tanı koymak için de yapılmış olmalıdır. Çiftin durumuna göre ek testler yapılabilir.

Tüp bebek tedavisi öncesi anne adayının kansızlığı, vitamin eksiklileri, troid disfonksiyonu varsa tedavi edilmeli, hepatit B ve rubella (kızamıkçık) bağışıklığı olup olmadığı kontrol edilerek gerekirşe aşısı yapılmalıdır.

Yumurtalıkların uyarılması aşamasında hangi ilaçlar kullanılır?

Yumurtalıkların ilaçla uyarılmasında amaç,  yeterli sayı ve büyüklükte yumurta elde edilmesidir. İlaçların dozu, seçimi, tedavi protokolü kişiye özel planlanır.

• Gonadotropinler: Vücutta normalde beyinde hipofiz bezinden salgılanan FSH (follikül stimülan hormon) ve LH (luteinizan hormon) hormonu yumurta üretiminden sorumludur. Bu hormonları içeren ilaçlar yumurtalıkların uyarılması için kullanılır ve gonadotropinler olarak bilinir. Gonadotropinler menopoz sonrası kadınların idrarından yada rekombinant teknoloji ile elde edilmektedir. Sulandırılarak yada kalem şeklinde kadınların kendi kendilerine cilt altına iğne olarak yapabilecekleri formda hazırlanmış ilaçlardır.
• Gonadotropin releasing hormon agonistleri (GnRHa): Kadınlarda beyinde hipotalamustan salgılanan gonadotropin serbestleştirici hormon hipofiz bezinden salgılanan FSH ve LH hormonlarını kontrol eder. Tüp bebek tedavisinde yumurta sayısı artırmaya çalışılırken LH hormonunun erken yükselmesi yumurtaların erken yani olgunlaşmadan çatlaması gerçekleşebilir. LH hormonundaki erken yükselmeyi dengelemek için GnRHa kullanılır. Sprey ve ciltaltına uygulanan iğne formları vardır. Yumurtaların olgunlaşması için de kullanılmaktadır.
• Gonadotropin releasing hormon antogonistleri: GnRHa ile aynı amaçla kullanılır. Kullanım gün sayısının daha az olması kullanım avantajı sağlar. Ciltaltına uygulanan iğne formları vardır.
• Human Koryonik Gonadotropini ( HCG çatlatma iğnesi): Yumurtanın çatlatılması aslında aşılama tedavisinde planlanır. Tüp bebek tedavisinde çatlatma iğnesi yapılmasında amaç yumurtanın olgun hale getirilmesi, çatlamadan yumurtaların toplanmasıdır. Yumurtalar belli sayı ve büyüklüğe geldiğinde ciltaltına iğne olarak yapılır, 35-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Çatlatma iğnesi zamanlaması tüp bebek merkezinde yumurta toplama saati planlandıktan sonra, işlemden 35 -36 saat öncesine planlanır. Çok sayıda yumurtası olan, hiperstimülasyon riski olan, embriyoların dondurulması planlanan hastalarda çatlatma iğnesi olarak GnRHa yada her ikisi birlikte planlanabilir.
• Klomifen sitrat: FSH hormonunu artırarak yumurtalıkların uyarılması amacıyla ağızdan tablet şeklinde kullanılır. Genellikle gonadotropinlerle kombine edilir.
• Letrozol: Kullanımı klomifen sitrat gibidir.
• Progesteron: Progesteron hormonu normalde kadında yumurtlama olduktan sonra yumurtalıklardan salgılanır, rahim duvarını gebeliğe hazırlar ve gebelik olduğunda gebeliği destekler. Tüp bebek tedavilerinde kullanılan ilaçların etkisi ile kadının doğal salgıladığı progesteron hormonu yeterli olmaz, mutlaka dışarıdan verilmelidir. Yumurta toplama işleminden sonra progesteron hormon desteğine başlanır. Vajinal jel, vajinal kapsül, oral tablet-kapsül, cilt altı ve kas içine iğne olarak yapılan formları vardır. Tüp bebekle gebelik olduğunda bir süre daha devam edilir.

Tüm embriyoların dondurulması planlanan sikluslarda yumurtalıkların uyarılması sırasında gonotropinlerle birlikte progesteron kullanılabilir.

• Estrojen: Özellikle dondurulmuş embriyo transferi sikluslarında rahim duvarını hazırlamak için ağızdan tablet yada flaster formunda kullanılır ve embriyo transferi sonrası devam edilir.
• Diğer ilaçlar: Gebelik planlayan her anne adayına olduğu gibi folik asit takviyesi verilir. Asetilsalisilik asit (bebek aspirini), inositol, metformin (insülin direnci ilacı) enoksaparin sodyum (kan sulandırıcı iğneler) gerekli durumlarda kullanılabilir.

Yumurtalık uyarımı sırasında ne tür yan etkiler görülebilir?

Yumurtalık uyarımı sırasında ilaçlara bağlı baş ağrısı, ani ruh hali değişimi. allerjik reaksiyonlar, karın bölgesinde hissedilen ağrı, ishal, bulantı, kusma, iğne yerinde ağrı, tahriş, morarma ve ödem görülebilir. Bu şikayetler genellikle hafif ve tolere edilebilir şikayetlerdir.

Yumurtalık uyarımının önemli bir yan etkisi yani komplikasyonu ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS), yumurtalıkların büyümesi ve inflamatuar mediyatörlerin etkisiyle ortaya çıkan sistemik etkilerle karakterize bir durumdur.Tüp bebek tedavisi sırasında gonadotropin kullanımı sonrası yumurta olgunlaştırma  amacıyla dışarıdan verilen ya da gebeliğin oluşumuna bağlı salgılanan hCG hormonu kaynaklıdır.

OHSS, hafif ile şiddetli arasında değişen bir dizi belirti gösterebilir. Bunlar bulantı, kusma, karında şişkinlik gibi hafif belirtilerin yanısıra karın ağrısı, karın boşluğında sıvı birikimi, pıhtılaşmaya eğilim, böbrek ve solunum yetmezliğine hatta ölüme neden olabilecek pek çok bulguları içerir. OHSS den korunmanın yolu tüm enbriyoların dondurularak gebeliğe bağlı hCG salınımından kaçınmaktır. Yumurtlama tedavisi sırasında öngörülür ise yumurta çatlatma iğnesi olarak hCG değil GNRHa tercih edilir ve tüm embriyolar dondurulur. 

Yumurta toplama işlemi nasıl yapılır ve acı verir mi?

Ağrılı bir işlem olduğundan anestezi ile yapılmalıdır. İşlem öncesi anne adayı en az 6 saat aç susuz olmalıdır. Jinekolojik masaya anne adayı yatırılır, steril örtüler örtülür. Anestezi ile uyuduktan sonra spekulum vajinaya yerleştirilir ve vajinal bölge temizliği yapılır. Vajinal ultrasona adapte edilmiş iğne yardımı ile her folliküle ultrason eşliğinde tek tek girilerek follikül sıvısı aspire edilir. Follikül sıvısı içeren tüpler hemen laboratuvara  alınır ve aspire edilen sıvıda embriyolog yumurta arar. Yumurta bulunamaz ise follikül içi yıkanarak tekrar aspire edilir. Sonra  diğer folliküle geçilir. Toplanan yumurtalardan olgun olanlar seçilir  ve döllenme için hazırlanır.

Yumurta toplama ne zaman yapılır?

Yumurta toplama işlemi çatlatma iğnesi yapıldıktan 34-36 saat sonra yapılır. Bu süreye titizlikle dikkat edilmelidir. Daha erken yapılırsa follikül içinde olgun yumurta bulunamaz. Daha geç yapılırsa follikül çatlamış olabilir, içinde yumurta bulunamaz.

Yumurta Toplama İşlemi Ne Kadar Sürer?

Yumurta toplama işlem süresi genellikle follikül sayısına bağlıdır. Follikül sayısı fazla olan polikistik overli hastalarda, yada folliküllerden yumurta elde edilemeyen, folliküllerin yıkanıp tekrar aspire edilmesi gereken hastalarda süre uzayabilir. Genellikle 15-30 dakikada işlem biter. Ancak ameliyathaneye inme, anestezi, işlem sonrasında odaya çıkma 40-60 dakikayı bulabilir.

Laboratuvar ortamında döllenme nasıl gerçekleşir? Laboratuvarda embriyo nasıl oluşturulur?

Tüp bebek tedavisinde döllenme için farklı iki yöntem uygulanır. Klasik tüp bebek yöntemi, yumurta ve spermin aynı ortama bırakılarak doğal döllenmenin gerçekleşmesi ile embriyo elde etme yöntemidir. Diğer yöntem ise spermin yumurta içine direkt enjeksiyonu olan mikroenjensiyon (ICSI) yöntemidir. Her iki yöntem de başarıyla uygulanabilir, günümüzde daha çok mikroenjeksiyon yöntemi uygulanmaktadır.

Yumurta toplama işleminden 1 gün önce embriyoloji  laboratuvarında beklenen yumurta sayısına göre hazırlıklar yapılır. Yumurtalar toplandıktan sonra birtakım enzimatik ve mekanik işlemlerden geçirilerek, etrafındaki hücrelerden temizlenir ve olgun yumurtalar seçilir.  Yumurta  toplama işleminden 3 – 4 saat sonra, her bir yumurtaya morfolojisi iyi olan bir sperm özel mikroskop altında enjekte edilir (ICSI). Enjeksiyon sonrası yumurtalar, önceden hazırlanmış kültür ortamlarına alınır.

16 – 18 saat sonra döllenme kontrolleri yapılarak  döllenen yumurtalar tespit edilir ve yeni bir kültür ortamına alınırlar. ICSI uygulanan her yumurtada döllenme gerçekleşmeyebilir. Yada döllenen yumurtaların hepsi embriyo olmayabilir. Bu gelişim süreci günlük olarak takip edilir ve aile süreç hakkında bilgilendirilir.

Embriyo seçimi nasıl yapılır? Kaliteli embriyo ne anlama gelir?

Embriyo kalitesi, bir embriyonun rahme yerleşme, tutunma (implantasyon) potansiyeli ile ilgili bir değerlendirmedir. Kaliteli yani sağlıklı bir embriyo doğru zamanda rahme yerleştirildiğinde (embriyo transferi) gebelik şansı artar.

Embriyo kalitesi Gardner Skorlama Sistemi ile tanımlanır. Embriyonun gelişim aşamaları her gün takip edilir. İlk 3 günde embriyoyu oluşturan hücre sayısı,  büyüklüğü, içerdiği çekirdek, şeffaflığı ve artık yapılar (fragmantasyon) değerlendirilerek kalitesi tanımlanır. 5. Günde  blastokistlerin özelliklerine göre embriyo kalitesi belirlenir. Yuvarlak kabuk, içerdiği boşluk (blastosel), fetusa dönüşecek iç hücre kitlesi, plasentaya dönüşecek dış hücre kitlesi blastokistin kalitesini tanımlamak için değerlendirilen özellikleridir.

Embriyo dondurma işlemi nedir ve hangi durumlarda tercih edilir?

Embriyoların yüksek yoğunlukta koruyucu solüsyonların kullanımı ile hızla ısı düşüşü sağlanarak dondurulmasıdır. Embriyo dondurma işlemi, zaman içinde yüksek başarı oranları ve güvenilirliği sayesinde tüp bebek tedavilerinde devrim yaratmıştır.  Günümüzde daha çok vitrifikasyon (ingilizce kelime anlamı ile “camlaştırarak dondurma” ) yöntemi ile embriyo dondurulmaktadır.  Vitrifikasyon yöntemi, dondurma işlemi sırasında oluşabilecek hasarları en aza indirir.

Bu yöntem yüksek başarı oranlarına sahip bir dondurma yöntemidir. İlk olarak1985 yılında Rall ve Fahy tarafından memeli embriyolarının kriyoprezervasyonu için rapor edilmiştir. Daha sonra insan bölünme aşaması embriyosunda denenmiştir. 1990’da başarılı bir şekilde doğum ile sonuçlanan vitrifikasyon tekniği günümüzde başarı ile kullanılmaktadır.

Embriyo dondurmanın tercih edilen durumlar şunlardır:

• Yumurtalık hiperstimülasyon (OHSS) riski
• Yumurta toplama yada embriyo transfer gününde endometriyal kanama, endometium patolojileri gibi transferde gebelik şansını azaltan durumlar
• İnce endometrium
• Tetikleme gününde artmış serum progesteron seviyesi
• Fazla sayıda embriyo varlığı: Ülkemizde yasal olarak 35 yaş altı 1, 35 yaş üstü ve 35 yaş altı 3. Tüp bebek denemesinde 2 embriyo transferi yapılmaktadır. Bu durumda fazla sayıda kaliteli embriyolarak dondurularak daha sonra transfer edilmek üzere korunmaktadır
• Embriyoların genetik olarak incelenmesi gerektiği durumlar

Dondurulmuş yumurta veya embriyoların transferi sonrası elde edilen gebeliklerde anomali ve kromozom düzensizlikleri görülmemiştir.

Embriyo transferi nasıl ve ne zaman gerçekleştirilir?

Yumurta toplama işlemi sonrası embriyo kalitesine göre 3-5günler arası taransfer  yapılır. Dondurulan embriyolar ise planlanan dönem için adet kanamasının başladığı günden sayıldığında döl yatağı hazırlanarak adetin 14-20. günleri arası transfer edilir. Dondurulmuş embriyo gününe göre transfer günü planlanır. Embriyo transferi anestezi gerektirmez, ağrısız bir işlemdir. Vajinismus sorunu yaşayan ve anestezi tercihi olan kadınlar için sedasyon anestezisi yapılabilir. Anne adayı idrarı sıkışık yani mesanesi dolu olarak jinekolojik masaya alınır. Vajinaya spekulum yerleştirilir. Vajina ve rahim ağzı ıslak bir gazlı bezle temizlenir.

Ultrason eşliğinde önce kadın doğum doktoru transfer kataterinin dış kılıfını yerleştirerek, transfer kataterin rahim ağzından geçişini kontrol eder. Hazır olunca embriyolog transfer kateteri içinde embriyo yada embriyoları getirir. Anne adayının yaşına ve tüp bebek deneme sayısına göre 1 yada 2 embriyo hazırlanır. Katater ultrason eşliğinde, nazik bir şekilde daha önce yerleştirilen kataterin dış kılıfından geçirilerek embriyo transferi işlemi tamamlanır

Embriyo transferinden sonra dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

• Transfer sonrası 1 saat klinikte istirahat edilir. O günü istirahatle geçirmekte fayda var. Sanılanın aksine uzun yatak istirahati ek fayda sağlamaz
• Transfer sonrası hafif leke tarzı kanamalar olabilir, normaldir
• 24 saat sonra duş alınabilir
• Cinsel ilişki olmamalı, orgazm olmamalıdır. Cinsel ilişkinin embriyo transferinden sonra rahim kasılmalarını artırabileceği yönünde teorik endişeler bulunmaktadır; ancak bu konuda yapılan çalışmalar sınırlıdır.
• Transfer sonrası, embriyonun tutunması için verilen ilaçlar düzenli kullanılmalıdır

Transfer sonrası kaç gün içinde hamilelik testi yapılabilir?

Tüp bebek tedavisi sonrası gebelik testi zamanı embriyo günü ile ilgilidir. 3. gün embriyo transferinden 13 gün sonra, 5. gün embriyo transferinden 11 gün sonra kanda gebelik testi yapılır. İdrarda gebelik testi  titre vermediği için önerilmez. Kanda gebelik testi olan beta Hcg değeri takip açısından önemlidir.

Test günü beta Hcg değeri 40 ıu/L üzerindeki değerler anlamlıdır. İki gün aralıkla değer artışı takip edilir. Değerler 2 günde %60 veya üzerinde artmalıdır. Beklenen yükselme olmaz ise gebelik sağlıksız yada dış gebelik olabilir. Sağlıklı yükselme olduğunda beta Hcg değeri 2000 ıu/L üzerine çıktığında ultrasonla görülür. Beta Hcg değerleri gebeliğin tek, ikiz olduğunu göstermez.

Ayrıntılı bilgi ve tüp bebek tedavisi için Ankara Çukurambar’da olan muayenehanemize gelebilir 03122877079 numaralı telefonumuzdan iletişime geçebilirsiniz.

Kaynakça:

• European IVF-Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Wyns C, De Geyter C, Calhaz-Jorge C, Kupka MS, Motrenko T, et al. ART in Europe, 2017: Results generated from European registries by ESHRE. Hum Reprod Open. 2021;2021(3):hoab026.
• Khalaf Y. Tubal subfertility. BMJ. 2003 Sep 13;327(7415):610–3 George K, Kamath MS, Nair R, Tharyan P. Ovulation triggers in anovulatory women undergoing ovulation induction. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD006900.
• Ray A, Shah A, Gudi A, Homburg R. Unexplained infertility: An update and review of practice. Reprod Biomed Online. 2012 Jun 1;24(6):591–602.
• Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and management of infertility: A review. JAMA. 2021 Jul 6;326(1):65–76.
• La Marca A, Sunkara SK. Individualization of coltrolled ovarian stimulatin in IVF using ovarian reserve markers; from theory of practice. Hum Reprod. Update. 2014;20 (1):124-140
• Van Voorbis BJ, omas m, Surrey ES, Sparks A. What do consistently high-performing IVF programs in the U.S. do? Fertil. Steril. 2010;94 (4):1346-1349
• De Kretzer D, Dennis P, Hudson B, Leeton J, Lopata A, Outch K, Talbot J, Wood C. Transfer of a human zygote. Lancet. 1973;2:728–9.
• Morgenstern LL, Soupart P. Oocyte recovery from the human ovary. Fertil Steril. 1972;23:751–8.
• Berger MJ, Smith DM, Taymor ML, Thompson RS. Laparoscopic recovery of mature human oocytes. Fertil Steril. 1975;26:513–22.
• Steptoe PC, Edwards RG. Laparoscopic recovery of preovulatory human oocytes after priming of ovaries with gonadotrophins. Lancet. 1970;1:683-6
• Tremellen KP, Valbuena D, Landeras J, Ballesteros A, Martinez J, Mendoza S, et al. The effect of intercourse on pregnancy rates during assisted human reproduction. Hum Reprod. 2000 Dec;15(12):2653–8.
• Lee H, Seifer DB, Shelden RM. Impact of retained embryos on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2004;82:334–7.
• Fuller B, Paynter S, Watson P. Cryopreservation of human gametes and embryos. In: Fuller B, Lane N, Benson E, editors. Life in Frozen State. New York, NY, USA: CRC Press; 2004. pp. 505–541
• Noyes N, Porcu E, Borini A. Over 900 oocyte cryopreservation babies born with no apparent increase in congenital anomalies. Reproductive BioMedicine Online. 2009;18(6):769–776.