SERVİKAL (RAHİM AĞZI) YETMEZLİK

RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ, RAHİM AĞZINA DİKİŞ

Gebeliğin ikinci 3 ayında, kasılma ve ağrı olmaksızın, rahim ağzının (serviksin) açılarak gebeliği koruyamaması durumudur.Normal bir gebelikte, doğum sancıları başlayana dek rahim ağzı kapalıdır.Altta yatan herhangi bir neden bulunmadan gebeliğin ikinci 3 ayında, genellikle 18-22 hafta arasında rahim ağzı ağrısız bir şekilde açılır ve düşük gerçekleşir.

SERVİKAL (RAHİM AĞZI) YETMEZLİĞİNİN TANISI:

Altta yatan herhangi bir neden bulunmadan, gebeliğin ikinci 3 ayında, genellikle 18-22 hafta arasında, rahim ağzı ağrısız bir şekilde açılır ve düşük gerçekleşir. Genelikle önce su kesesi açılır.Geç düşük mü, erken doğum mu? ayırtetmek güç olabilir.Ancak terminolojide 26 haftadan sonra olan doğumlar erken doğumdur.Rahim ağzında açılma olmadan, ağrı, sancı, kasılmalarla gebelik sonlandı ise geç düşük olarak kabul edilir. Şu anki bilgilerimiz, ikinci üçay ultrasonunda servikal uzunluğun kısa ölçülmesi erken doğum riski ile ilişkilidir, ancak servikal yetmezlik tanısı için yeterli değildir.

rahim ağzı yetmezliği

*** Rahim ağzının uzunluğu vajinal ultrasonla ölçülür. Rahim ağzının kısalması, 32 haftadan önce doğum olasılığını artırır.Servikal yetmezlikte, rahim ağzı V, T, Y yada U şeklinde hunileşir.

Rahim ağzı uzunluğu:

<30 mm ise %1

<15 mm ise %50

<5 mm ise %80    olasılıkla erken doğum olacaktır.

Tanı genellikle öyküye yönelik konur.Daha önceki gebeliği yada gebeliklerinde ağrı, sancı olmadan su gelmesi ve düşük yapılması, servikal yetmezlikle ilgili şüphe uyandırır.Ağrı olmaması tanı koydurucu olsa da, rahim ağzının açılmasından sonra ağrı ve sancı olasıdır.

Gebelik öncesi yapılan muayenelerede, şüphe durumunda buji (8 nolu hegar bujisi) denilen metal bir alet rahim ağzından kolaylıkla geçiyorsa servikal yetmezlik tanısı konur.Ancak en önemli tanı kriteri geçmişe yönelik doğum öyküsüdür.

Sıklık, tanı koymaktaki zorluklar nedeni ile net olarak bilinmemesine rağmen 1/200 ila 1/2000 doğumda bir görüldüğü bildirilmiştir.

*** Gebelikte öykü, gebeliğin ikinci üç ayında ağrısız rahim ağzı açılması ve amnion zarı sarkması muayene ve ultrasonla tespit edildiğinde

*** Gebelik dışında öykü, vajinal muayenede 8 nolu hegar bujisinin rahim ağzından geçmesi, ilaçlı rahim filmi ile tanı konulmaktadır.

Öyküde bu şekilde 2 gebelik kaybı olması, tanı kriteri olarak kabul eden görüşler olmakla beraber öykü net ise tanı için 1 gebelik kaybı yeterlidir.

SERVİKAL YETMEZLİĞİN NEDENLERİ:

Her zaman bir neden bulunamasa da bazı faktörler rahim ağzı yetmezliğine neden olabilir.

  • Rahim ağzına yönelik yapılan konizasyon, elektrocerrahi eksizyon gibi cerrahi girişimler
  • Gebelik sonlandırma veya histeroskopi sırasında rahim ağzının mekanik olarak açılması
  • Daha önceki doğumlara bağlı rahim ağzı yaralanmaları
  • Anne karnında iken dietilstilbestrol kullanımı
  • Doğuştan rahim ağzındaki bağ dokusunun yetersiz yapısı, doğuştan rahim anomalileri

***** Bu faktörlerin olması servikal yetmezlik olacağını kesin olarak göstermez.

SERVİKAL YETMEZLİĞİN TEDAVİSİ:

Rahim ağzının ağrısız açılması, rahim ağzının kısalması ve hunileşme saptanması durumlarında tedavi cerrahidir.Yatak istirahati, aktivite kısıtlamasının yararı kanıtlanmamıştır. Servikal kap uygulanması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir, etkenliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Serklaj (cerclage) adı verilen bir dikiş uygulanması ile rahim ağzı torba ağzı gibi büzülür ve rahim ağzının açılması engellenir. Bu bu yöntemlerle erken doğum oranlarında azalma sağlandığı bir gerçektir.Koruyucu ve acil serklaj olarak 2 durumda yapılabilir.

KORUYUCU SERKLAJ YAPILAN DURUMLAR

  • Daha önceki gebeliği yada gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük, erken doğumla sonuçlananalar
  • Rahim ağzına yapılan cerrahi işlemlerin, rahim ağzında açıklığa neden olduğuna karar verilen olgular
  • 12 haftada 25 mm ölçülen servikal uzunluğu olanlar?(tartışılabilir)
  • İşlem 12-14 hafta arasında yapılır
  • İşlem öncesi varsa, idrar yolu ve vajinal enfeksiyonlar tedavi edilmelidir

ACİL SERKLAJ YAPILAN DURUMLAR

  • Mevcut gebelikte servikal uzunluğun 15 mm ve altında ölçülmesi
  • Mevcut gebelikte servikal yani rahim ağzında açılma olması, hunileşme(bebeğin su kesesinin rahim ağzı kanalına doğru uzanması) olması
  • Acil serklaj tanı konulduğunda uygulanır
  • Su kesesinin açılmış olması(suların erken gelmesi)
  • Bebekte, yaşamla bağdaşmayan anomali olması

Serklaj yapılmaması gereken durumlar

  • Doğum sancılarının olması(ritmik gelen kasılmalar)
  • Kanama
  • Rahimde ve/veya su kesesinde enfeksiyon
  • Su kesesinin açılmış olması(suların erken gelmesi)
  • Bebekte, yaşamla bağdaşmayan anomali olması

Serklaj teknikleri

Vajinal Teknikler:

En sık kullanılan teknik Mc Donald tekniğidir. Vajinal yoldan uygulanır. Genel anestezi ile 5-10 dakika içinde, rahim ağzı özel bir dikiş materyali ile çepeçevre dikilir ve torba ağzı gibi büzülür.İşlem sonrası antibiotikler ve progesteron hormonu içeren ilaçlar kullanılabilir. Hafif kanamalar olabilir. Genellikle hastanede yatış gerektirmez. Sabah işlem yapılıp akşam üstü taburcu yapılır.Hastanın durumuna göre karar verilir.İşlem sonrası doğuma kadar cinsel ilişki olmamalıdır.Diğer teknik yine vajinal yoldan uygulanan

Shirodkar tekniğinde, idrar kesesi ve kalın barsak sıyrılarak ve mukoza açılarak emilen(alınması gerekli olmayan) dikiş materyali kullanılarak rahim ağzının büzülmesi sağlanır.Günümüzde pek kullanılmamaktadır.Her iki tekniğin birbirine üstünlüğü yoktur.

Abdominal (karın bölgesinden) servikoistmik serklaj, anatomik nedenlerle vajinal serklaj uygulanamayan ve/veya vajinal serklaj yapılmasına rağmen gebelik kaybı olan hastalara uygulanır. Açık yada kapalı (laporoskopik), gebe (10-14 hafta arası) yada gebe olmayanlara uygulanabilir.Gebelikte komplikasyon riski arttığından ,gebe olmayanlarda yapılması tercik edilir.

  • McDonald dikişi, komplikasyon yoksa vajinal doğum olacaksa 36-37 haftada, sezaryen planlanıyorsa, sezaryen doğumdan sonra alınır
  • McDonald dikişi doğum eylemi başlamışsa, su kesesi açılmışsa, enfeksiyon bulguları tedaviye yanıt vermiyorsa alınır ve doğum gerçekleşir.32 hafta öncesi olan doğumlar sezaryenle gerçekleştirilmelidir(küçük olan bebeğin doğum kanalında travmaya uğramaması için).

Servikal seklajın (rahim ağzı dikişinin) riskleri

Tüm cerrahi işlemler gibi bazı riskleri(komplikasyonu) vardır.

  • Anestezinin riskleri
  • Doğum eyleminin başlaması
  • Su kesesinin açılması
  • Rahim ağzında yırtılma
  • Rahim ağzında enfeksiyon
  • Kanama (abdominal yöntemde daha sık görülmektedir)

Servikal serklaj (rahim ağzına dikiş) yapılan gebelerde aciller 

  • İşlem sonrası ritmik gelen sancılar, kasılmalar
  • Vajinal kanamanın lekelenmeden daha fazla olması
  • Kötü kokulu, yeşil gri akıntı, kaşıntı olması(işlemden sonra hafif akıntılar normaldir)
  • Vücut ateşinin 38 derece ve üzerinde olması
  • Su gelmesi

Bu bulgular varsa acilen doktorunuzu arayınız

***** Tüm gebelerin %10-12’si erken doğum yapmaktadır. Yenidoğan döneminde bebek ölümlerinin %70’i, serebral palsilerin (beyin felci), %50 si, çocukluk döneminde olan körlüklerin %30’u erken doğumlar nedeniyle olmaktadır.Erken doğumu erken tanı koymak, önleyici tedavileri uygulamak çok büyük bir önem taşımaktadır.