Erken doğum, anne ve bebek sağlığını önemli ölçüde etkilemektedir. 26 hafta öncesi doğan bebekler ne yazık ki hayatını kaybetmekte, 26 -34 hafta arası doğan ve yaşayan bebeklerin bir kısmı ise yaşamını bazı sekellerle devam ettirmek zorunda kalmaktadır. Bu nedenle erken doğumu erken tanımak, tahmin etmek, engellemeye çalışmak çok önemlidir.
Servikal Yetmezlik Nedir?
Servikal yetmezlik gebeliğin ikinci 3 ayında, kasılma ve ağrı olmaksızın, rahim ağzının (serviksin) açılarak gebeliği koruyamaması durumudur. Normal bir gebelikte, doğum sancıları başlayana dek rahim ağzı kapalıdır. Altta yatan herhangi bir neden bulunmadan gebeliğin ikinci 3 ayında, genellikle 18-24 hafta arasında rahim ağzı ağrısız bir şekilde açılır ve düşük gerçekleşir.
Servikal Yetmezliğin Nedenleri Nelerdir?
Her zaman bir neden bulunamasa da bazı faktörler rahim ağzı yetmezliğine neden olabilir.
- Rahim ağzına yönelik yapılan konizasyon, elektrocerrahi eksizyon gibi cerrahi girişimler
- Gebelik sonlandırma veya histeroskopi sırasında rahim ağzının mekanik olarak açılması
- Daha önceki doğumlara bağlı rahim ağzı yaralanmaları
- Gebenin annesinin gebeliği sırasında dietilstilbestrol kullanımı
- Doğuştan rahim ağzındaki bağ dokusunun yetersiz yapısı, doğuştan rahim anomalileri
***** Bu faktörlerin olması servikal yetmezlik olacağını kesin olarak göstermez.
Servikal Yetmezlik Belirtileri
Rahim ağzı yetmezliği çoğunlukla belirti vermeden rutin ultrasonografi sırasında rahim ağzının kısalmaya, açılmaya başlaması ile anlaşılır. Hafif kasık ağrısı, vajinal akıntıda artış, bebek hareketlerinin aşağıda hissedilmesi, vajinal dolgunluk hissi gibi belirtiler olsa da bu şikayetler çoğu normal gebelikte de olabilen olağan bulgulardır.
Servikal Yetmezlik Tanı Yöntemleri
Objektif bulgular ve net tanı kriterlerinin eksikliği nedeniyle servikal yetmezlik tanısı koymak zordur. İkinci üçayda, 24 haftadan önce, kasılmalar, kanama, enfeksiyon, su gelmesi olmadan rahim ağzının açılmasıyla gebeliğin sonlanması hikayesi ile tanı konur. Genelikle önce su kesesi açılır. Geç düşük mü, erken doğum mu? ayırtetmek güç olabilir. Ancak terminolojide 26 haftadan sonra olan doğumlar erken doğumdur. Rahim ağzında açılma olmadan, ağrı, sancı, kasılmalarla başlayıp sonradan rahim ağzı açılarak gebeliğin sonlanması geç düşüktür.
Şu anki bilgilerimiz, ikinci üçay ultrasonunda servikal uzunluğun kısa ölçülmesi erken doğum riski ile ilişkilidir, ancak servikal yetmezlik tanısı için yeterli değildir.
Tanı genellikle öyküye yönelik konur. Daha önceki gebeliği yada gebeliklerinde ağrı, sancı olmadan düşük yapılması, servikal yetmezlikle ilgili şüphe uyandırır. Ağrı olmaması tanı koydurucu olsa da, rahim ağzının açılmasından sonra ağrı ve sancı olasıdır.
Gebelik öncesi yapılan muayenelerede, şüphe durumunda buji (8 nolu hegar bujisi) denilen metal bir alet rahim ağzından kolaylıkla geçmesi, ilaçlı rahim filminde serviksin görünümü servikal yetmezlik düşündürür. Ancak en önemli tanı kriteri 2. üçayda, 24 haftadan önce, kasılmalar, kanama, enfeksiyon, su gelmesi olmadan rahim ağzının açılmasıyla gebeliğin sonlanması hikayesidir.
Sıklık, tanı koymaktaki zorluklar nedeni ile net olarak bilinmemesine rağmen 1/200 ila 1/2000 doğumda bir görüldüğü bildirilmiştir.
Servikal Uzunluk Ölçümü Nasıl Yapılır?
Servikal yetmezlik erken doğum nedenlerinden biridir. Yapılan çalışmalar geçmişinde erken doğum öyküsü bulunan gebelerde serviks (rahim ağzı) uzunluğu ölçümünün erken doğumu tahminde önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Rahim ağzı yani serviks uzunluğu ne kadar kısa ise, erken doğum ve rahim içi enfeksiyon ihtimali de o derece yüksektir.
Rahim ağzının uzunluğu abdominal yada vajinal ultrasonla 16. Ve 24 haftalar arası ölçülmektedir. Abdominal ölçüm idrar kesesi doluluğu ile değişebildiğinden vajinal ölçüm daha değerlidir. Ultrasonografi ile tespit edilen kısa rahim ağzı uzunluğu durumunda hunileşme belirtisinin olması veya olmamasına bakılmaksızın serklaj ie serviksin kapatılması gerekmektedir. Erken doğum öyküsü olmayan ve 16-24.üncü haftalar arasında servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen gebelerde serklaj uygulanması tartışmalıdır. En önemli risk erken doğum hikayesi ile birlikte rahim ağzı ölçümünde kısalıktır. Rahim ağzının kısalması, 32 haftadan önce doğum olasılığını artırır. Servikal yetmezlikte, rahim ağzı V, T, Y yada U şeklinde hunileşir.
Rahim ağzı uzunluğunun 25 mm den kısa olması erken doğum riskini artırmaktadır. 15 mm den kısa serviksi olan gebelerin yarısında doğum zamanından önce gerçekleşmektedir.
Yüksek risk taşımayan gebeler de erken doğum yapabilmektedirler. Bu nedenle ikinci trimesterde tüm gebelerde rutin rahim ağzı uzunluğu ölçülmelidir.
Servikal Yetmezlik Tedavisi Nasıl Yapılır?
Rahim ağzının ağrısız açılması, rahim ağzının kısalması ve hunileşme saptanması durumlarında tedavi cerrahidir. Yatak istirahati, aktivite kısıtlamasının yararı kanıtlanmamıştır. Servikal kap, peser uygulanması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir ve etkenliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Serklaj (cerclage) adı verilen bir dikiş uygulanması ile rahim ağzı torba ağzı gibi büzülür ve rahim ağzının açılması engellenir. Bu cerrahi yöntemlerle erken doğum oranlarında azalma sağlandığı bir gerçektir. Koruyucu ve acil serklaj olarak 2 durumda yapılabilir.
Koruyucu , proflaktik serklaj yapılan durumlar
- Daha önceki gebeliği yada gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük, erken doğumla sonuçlananlar
- Rahim ağzına yapılan cerrahi işlemlerin, rahim ağzında açıklığa neden olduğuna karar verilen olgular
- 12 haftada 25 mm ölçülen servikal uzunluğu olanlar? (tartışılabilir)
Serklaj 12-14 hafta arasında yapılır. İşlem öncesi varsa, idrar yolu ve vajinal enfeksiyonlar tedavi edilmelidir.
Acil (kurtarıcı) serklaj yapılan durumlar
- Mevcut gebelikte servikal uzunluğun 15 mm ve altında ölçülmesi
- Mevcut gebelikte servikal yani rahim ağzında açılma olması, hunileşme (bebeğin su kesesinin rahim ağzı kanalına doğru uzanması) olması
Acil serklaj tanı konulduğunda uygulanır.
Hangi Durumlarda Serklaj Yapılmaz?
- Su kesesinin açılmış olması (suların erken gelmesi)
- Bebekte, yaşamla bağdaşmayan anomali olması
- Doğum sancılarının olması (ritmik gelen kasılmalar)
- Kanama
- Rahimde ve/veya su kesesinde enfeksiyon
Serklaj Teknikleri
Sevikal seklaj vajinal yada abdominal yolla uygulanır. Cerrahi öncesi gebenin kasılmasının olmaması gerkir. Ayrıca işlem öncesi rahim ağzından kültürler alınarak enfeksiyon durumu değerlendirilmelidir.
- Vajinal serklaj: Vajinal serklaj gebeliğin 11-12 haftasından sonra uygulanır. En sık kullanılan teknik Mc Donald tekniğidir. Vajinal yoldan uygulanır. Genel anestezi ile 5-10 dakika içinde, rahim ağzı özel bir dikiş materyali ile çepeçevre dikilir ve torba ağzı gibi büzülür. İşlem sonrası antibiotikler ve progesteron hormonu içeren ilaçlar kullanılabilir. Hafif kanamalar olabilir. Genellikle hastanede yatış gerektirmez. Sabah işlem yapılıp akşam üstü taburcu yapılır. Hastanın durumuna göre karar verilir. İşlem sonrası doğuma kadar cinsel ilişki olmamalıdır. Diğer teknik yine vajinal yoldan uygulanan Shirodkar tekniğinde, idrar kesesi ve kalın barsak sıyrılarak ve mukoza açılarak emilen (alınması gerekli olmayan) dikiş materyali kullanılarak rahim ağzının büzülmesi sağlanır. Günümüzde pek kullanılmamaktadır. Her iki tekniğin birbirine üstünlüğü yoktur.
- Abdominal (karın bölgesinden) servikoistmik serklaj, anatomik nedenlerle vajinal serklaj uygulanamayan ve/veya vajinal serklaj yapılmasına rağmen gebelik kaybı olan hastalara uygulanmaktadır. Açık yada kapalı (laporoskopik) yöntemle , gebelere (10-14 hafta arası) yada gebe olmayanlara uygulanabilir. Gebelikte uygulamak teknik olarak zordur ve gebelik komplikasyon riskini arttığından , gebe olmayanlarda yapılması tercih edilir. Dikişler, gebelikler arasında sonraki sezaryene kadar yerinde bırakılabilir. Abdominal serklaj yapılan gebelerin doğumu sezaryen ile gerçekleştirilmektedir.
Servikal Yetmezlikte Yatak İstirahati
Yatak istirahati gibi cerrahi olmayan yaklaşımların servikal yetmezlik tedavisinde faydası gösterilememiştir.
Servikal Yetmezlikte İlaç Tedavisi
Erken doğum hikayesi olmayan ama rahim ağzı uzunluğu 24. gebelik haftasından önce 25 mm altında olan gebeler ultrason ile takip edilir. Rahim ağzında kısalık progressif olarak ilerliyorsa serklaj gereklidir. Bu grup gebelerde ve geçmişinde erken doğum öyküsü olan gebelerde progesteron tedavisi ile erken doğum riski anlamlı şekilde azaltılmaktadır.
Serklaj Tedavisi Sonrası Takip
Serklaj sonrası gebeler rutin gebelik takibi protokolünce takip edilir. İşlem sonrası kanama ve dikiş açılması problemleri olabilir. Anne adayına acil durumlar hakkında bilgi verilir. Bu süreçte anne adayı cinsel ilişkiden kaçınmalı, doktorunun önerilerine uymalıdır.
Servikal Serklajın (rahim ağzı dikişinin) Riskleri
Gebelerin %12.5’u erken doğum yapmakta, anne karnındaki ve ilk 28 gündeki bebek ölümlerinin % 70′ i erken doğum nedeni ile olmaktadır. Erken doğan bebeklerde solunum problemleri, beyin içi kanamalar, yeni doğan retinopatisi (körlük), zeka ve motor fonksiyon bozuklukları, bağırsak problemleri görülebilmektedir. Anne ve bebek sağlığı için erken doğumu erken tanımak, tahmin etmek, engellemeye çalışmak son derecede önemlidir. Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi servikal serklajın da bazı riskleri(komplikasyonları) vardır.
- Anestezinin riskleri
- Doğum eyleminin başlaması
- Su kesesinin açılması
- Rahim ağzında yırtılma
- Rahim ağzında enfeksiyon
- Kanama (abdominal yöntemde daha sık görülmektedir)
Serklajı Olan ve Suyu Gelen Hastalar
Suyu gelen ve serklajı yerinde olan hastalarda gebelik haftasına göre karar verilir. Gebe 34 hafta üzerinde ise dikişler alınarak doğum gerçekleştirilir. Antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon engellenmeye çalışılır ve bu süre 7 günü geçmemelidir. Daha küçük haftada ise antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon bulguları yakından takip edilerek zaman kazanılmaya çalışılır.
Serklajı Olan ve Doğum Sancısı Başlayan Gebeler
Gebelik haftası küçük olan gebelerde kasılmalar durdurulmaya çalışılır. Kasılmalar engellenemiyorsa veya gebelik 34 haftadan büyükse serklajın alınarak doğum gerçekleştirilir. Serklajın kalması rahim ağzında yırtılma, kanama gibi problemlere neden olmaktadır. Rahim ağzında açılma, ağrılı kasılmalar veya vajinal kanamalar serklajın alınmasının önerildiği durumlardır.
İkiz Gebelikte Serklaj Tedavisi
Ultrasonografik olarak servikal uzunluğu 25 mm den kısa olan ikiz gebeliklerde serklaj erken doğum riskini artırabilir. İkiz gebeliklerde serklaj uygulanması tartışmalıdır.
Servikal Serklaj Ne Zaman Alınır?
McDonald yöntemi ile vajinal yoldan atılan dikişler 37 haftadan sonra alınmalıdır.
Doğum kasılmaları başladığında, serklaj dikişleri rahim ağzında yırtılma, kanamaya neden olabilir. Bu nedenle, doğum kasılmaları başlamadan, dikişlerin alınması gerekmektedir. Doğumu başlatan doğum kasılmalarıdır ve dikişler alınır alınmaz doğum kasılmaları başlamamaktadır. Sağlıklı bir doğum için dikişlerin 36-37. haftadan sonra alınması gerekmektedir. Serklaj dikişler alındıktan sonra anne adayı bilgilendirilerek eve gönderilir. Planlı sezaryen düşünülüyorsa, sezaryen işleminden birkaç hafta önce yada sezaryen sırasında dikişler alınabilmektedir.
Dikişlerin alınması için hastaneye yatış gerekmez. Ofis ortamında rahatlıkla alınır.
Erken Doğum Engellenebilir mi?
Yapılan çalışmalar erken doğum öyküsü bulunan gebelerde serviks (rahim ağzı) uzunluğu ölçümünün erken doğumu tahminde önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Geçmişinde erken doğum öyküsü olan gebeler progesteron tedavisi verilmesi ile erken doğum riski anlamlı şekilde azaltılmaktadır. Servikal yetmezliğe bağlı erken doğum hikayesi (ağrısız rahim ağzının açılması) olan gebelere ve ultrasonografik ölçümlerde rahim ağzı kısalığı, açıklığı olan gebelere servikal serklaj uygulaması da erken doğum riskini azaltan uygulamalardır. Erken doğumun nedeni her zaman servikal yetmezlik değildir. https://www.guzinbasci.com/erken-dogum/
Bu bilgiler ışığında tüm gebelerin rahim uzunluğu ölçümü yapılması gerekmektedir. Çünkü yüksek risk taşımayan gebeler de erken doğum yapabilmektedirler.